Einkommensanfrage AOK Rheinland/Hamburg Die Gesundheitskasse

Einkommensanfrage
Absender:
AOK Rheinland/Hamburg
Die Gesundheitskasse
Versichertennummer
1
Angaben zur Person (Zutreffendes bitte ankreuzen.)
1.1
Familienstand
ledig
1.2
verheiratet/eingetragene
verwitwet
geschieden
Lebenspartnerschaft
Ich besitze die Elterneigenschaft im Sinne der Pflegeversicherung (§ 55 SGB XI)
1.3
Ehegatten oder Lebenspartner im Sinne des Lebenspartnerschaftsgesetzes
getrennt lebend
ja
nein
Mein(e) Ehepartner(in) bzw. mein(e) Lebenspartner(in) im Sinne des Lebenspartnerschaftsgesetzes ist
über mich bei der AOK Rheinland/Hamburg familienversichert.
selbst gesetzlich krankenversichert bei
nicht gesetzlich krankenversichert.


Einnahmen brutto, inklusive Einmalzahlungen (z. B. Weihnachtsgeld und
Urlaubsgeld) - bitte fügen Sie Nachweise bei Bitte nur ausfüllen, wenn die/der nicht getrennt lebende Ehepartner(in)/
EUR monatlich
Lebenspartner(in) im Sinne des Lebenspartnerschaftsgesetzes nicht gesetzlich krankenversichert ist.
EUR jährlich
Anzahl der gemeinsamen unterhaltsberechtigten Kinder,
die aufgrund der Höhe der Einnahmen der/des Ehepartner(in)/Lebenspartner(in) im Sinne des Lebenspartnerschaftsgesetzes nicht in der gesetzlichen Krankenversicherung familienversichert sind
die in der gesetzlichen Krankenversicherung familienversichert sind
2
Angaben zur Tätigkeit (Zutreffendes bitte ankreuzen,)
selbstständig als:
3
Arbeitsstunden/Woche:
Arbeitnehmer(in)
Hausfrau/-mann
Beamtin/Beamter
Pensionär(in)
Rentenantragsteller(in)
Rentner(in)
Anzahl Beschäftigte:
Schüler(in)
Student(in)
Sozialhilfeempfänger(in)
Angaben zu den Einnahmen (Zutreffendes bitte ankreuzen.)
Meine monatlichen Bruttoeinnahmen aus dem Beschäftigungsverhältnis betragen mehr als 4.237,50 EUR, eine
Rente der gesetzlichen Rentenversicherung sowie Versorgungsbezüge (z. B. Betriebsrente) beziehe ich nicht.
ja, weitere Angaben sind deshalb nicht erforderlich
nein, weitere Angaben sind erforderlich
Renten

Rente der gesetzlichen Rentenversicherung (Alters-, Hinterbliebenenrente)
- Zahlbetrag ohne Beitragszuschuss* -
EUR monatlich

Rente einer ausländischen gesetzlichen Rentenversicherung
EUR monatlich

Sonstige Renten (z. B. Renten von der Unfallversicherung, nach dem Bundesversorgungsgesetz, aus der Lebensversicherung) - Zahlbetrag* -
EUR monatlich

Rente/Landabgaberente aus der Alterssicherung der Landwirte - Zahlbetrag* -
EUR monatlich
* bitte fügen Sie aktuelle Bescheide bei
22me412 / 08/15
Versorgungsbezüge

Brutto-Versorgungsbezüge (z. B. Pensionen, Betriebs- und Zusatzrenten)
- bitte fügen Sie aktuelle Bescheide bei -
EUR monatlich

Einmalzahlungen
- bitte fügen Sie den jeweiligen Nachweis bei -
EUR jährlich
Vorname Name
Versichertennummer
Lohn/Gehalt/Dienstbezüge aus unselbstständiger Beschäftigung

Bruttobezüge
- bitte fügen Sie die letzte Lohn-/Gehaltsabrechnung bei -
EUR monatlich

Einmalzahlungen (z. B. Weihnachtsgeld und Urlaubsgeld)
- bitte fügen Sie den jeweiligen Nachweis bei -
EUR jährlich

Abfindungen
- bitte fügen Sie den jeweiligen Nachweis bei -
EUR jährlich
Einkünfte aus selbstständiger Tätigkeit/Gewerbebetrieb
EUR jährlich
(ohne Gründungszuschuss nach § 93 SGB III oder Anspruch auf
entsprechende Leistungen nach § 16b SGB II)
entsprechend dem letzten Einkommensteuerbescheid – bitte beifügen
Einkünfte aus Kapitalvermögen
vermindert um die Werbungskosten, aber ohne Abzug des Sparerfreibetrages
- bitte fügen Sie Nachweise (z. B. Einkommensteuerbescheid, Zinsbescheinigungen, Bestätigung des Steuerberaters) bei -
EUR jährlich
Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung
- bitte fügen Sie Nachweise (z. B. Einkommensteuerbescheid, Bestätigung des
Steuerberaters, Aufstellung über Einnahmen und Ausgaben mit entsprechenden
Belegen) bei -
EUR jährlich
Sonstige Einkünfte
(z. B. Gründungszuschuss, Unterhalt, Sozialhilfe, Grundsicherungsleistungen)
- bitte fügen Sie aktuelle Bescheide bei -
EUR monatlich

EUR monatlich
Keine eigenen Einnahmen
Mein Lebensunterhalt wird sichergestellt durch (z. B. Eltern, sonstige Personen)
Vorname Name
Art und Höhe der Unterstützungsleistung
nur freie Verpflegung und Unterkunft
EUR monatlich
Unterschrift der/des Unterstützenden
Der aktuellste mir vorliegende Einkommensteuerbescheid ist für das Jahr
Ich versichere, dass sämtliche Angaben der Wahrheit entsprechen. Über alle künftigen Änderungen werde ich Sie unverzüglich informieren und geeignete Nachweise (z. B. Einkommensteuerbescheid) vorlegen. Mir ist bekannt, dass unvollständige, verspätete oder unwahre Angaben zu Beitragsnachberechnungen führen. Eine rückwirkende Beitragserstattung ist nicht möglich.
Ich bin bei Rückfragen zu erreichen unter
Telefon privat*
Telefon dienstlich*
Datum, Unterschrift des Mitgliedes
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