Bonusheft Kinder und Jugendliche 2016

Online Bonusheft
Kinder und Jugendliche
Prävention
Gesundheitskurs
ein Kurs bei einem durch die IKK classic
geprüften Anbieter für Kinder ab 6 Jahre
Impfung
Schutzimpfung
Schutzimpfung, die von der IKK classic
übernommen wird
www.ikk-classic.de/impfungen
Nachweise
Jetzt 60 Euro sichern
Kennziffer
Gesundheitsbewusstes Verhalten
Kennziffer
100
Fitness- oder Sportstudio
aktive Mitgliedschaft mit mindestens
20 Trainingseinheiten
400
Kennziffer
200
Bitte tragen Sie Ihren Teilnahmezeitraum ein
(volle 12 Kalendermonate – frühester Beginn 01.01.2016):
von
Sportverein
aktive Mitgliedschaft, bei der eine körperliche
Ausdauerleistung im Mittelpunkt steht,
z. B. Laufen, Schwimmen oder Radfahren
401
Deutsches Sportabzeichen
nach den Bedingungen des Deutschen Olympischen
Sportbundes/DOSB*
402
Leistungsabzeichen eines deutschen Sportverbandes*
für Aktivitäten bei denen eine körperliche
Ausdauerleistung im Vordergrund steht,
z. B. Schwimmabzeichen, Triathlonabzeichen
403
MM 2 0 J J
bis
MM 2 0 J J
Es wird bestätigt, dass folgende Aktivitäten im o. g.
Teilnahmezeitraum stattgefunden haben.
Jede Kennziffer darf nur einmalig bestätigt werden.
Kennziffer:
oder alternativer Nachweis
Gesetzliche Vorsorge
Kennziffer
Kinderuntersuchung U1
direkt nach der Geburt
300
Kinderuntersuchung U2
3.–14. Lebenstag
301
Kinderuntersuchung U3
3.–8. Lebenswoche
302
Kinderuntersuchung U4
2.–4,5. Lebensmonat
303
Kinderuntersuchung U5
5.–8. Lebensmonat
304
Kinderuntersuchung U6
9.–14. Lebensmonat
305
Kinderuntersuchung U7
20.–27. Lebensmonat
306
Kinderuntersuchung U7a
33.–38. Lebensmonat
307
Kinderuntersuchung U8
43.–50. Lebensmonat
308
Stempel
Kinderuntersuchung U9
58.–66. Lebensmonat
309
Unterschrift Arztpraxis/Leistungserbringer/Anbieter
Jugendgesundheitsuntersuchung J1
Kontrolle des allgemeinen Gesundheitszustandes
zwischen 12 und 14 Jahren
310
Zahnärztliche Kinderfrüherkennungsuntersuchung FU1–FU3 2,5–5 Jahre
311
Zahnvorsorge
gesetzliche Kontrolluntersuchung für Kinder
ab 6 Jahre
404
Stempel
* für ein Abzeichen im Teilnahmezeitraum
Unterschrift Arztpraxis/Leistungserbringer/Anbieter
Kennziffer:
oder alternativer Nachweis
Stempel
Unterschrift Arztpraxis/Leistungserbringer/Anbieter
Kennziffer:
oder alternativer Nachweis
Persönliche Daten
Die IKK classic belohnt Ihr gesundheitsbewusstes Verhalten
Hinweis: Bitte in Druckbuchstaben ausfüllen.
Datenschutzhinweis:
Die Erhebung und Speicherung der Daten ist zur Bearbeitung Ihres Antrages erforderlich
und beruht auf § 65a i. V. m. § 284 SGB V und auf § 67a SGB X. Ohne Ihre Angaben ist
eine Bonuszahlung nicht möglich. Eine Weiterleitung Ihrer Daten an Dritte erfolgt nicht.
mit einem attraktiven Bonus von 60 Euro für Ihren Nachwuchs bis 18 Jahre.
1.
Vor- und Nachname des Kindes/Jugendlichen
Hinweis Steuer-ID:
Nach dem Einkommenssteuergesetz (§ 22a Abs. 2 Satz 1) mindern Prämienzahlungen
aus Bonusprogrammen die abzugsfähigen steuerlichen Aufwendungen. Diese müssen
aufgrund des Bürgerentlastungsgesetzes an die Finanzverwaltung gemeldet werden.
Einer Übermittlung der Daten kann nicht widersprochen werden. Bitte geben Sie deshalb die Steuer-ID des Mitglieds an, welches versicherungspflichtige Beiträge zahlt.
Können Sie die Steuer-ID nicht angeben, sind wir berechtigt, diese maschinell bei der
Steuerverwaltung zu erfragen. Für freiwillig Versicherte gilt: Liegt eine Einwilligung zur
Übermittlung der Beitragsdaten vor oder gilt als erteilt, sind wir ebenfalls berechtigt,
die Steuer-ID zu erfragen. Werden Ihre Beiträge das ganze Kalenderjahr von Dritten
getragen (z. B. bei Bezug von Arbeitslosengeld), sind Prämienzahlungen nicht zu übermitteln. Daher müssen Sie auch keine Steuer-ID angeben.
So sichern Sie sich Ihren Bonus:
Geburtsdatum
Jedes Familienmitglied führt ein eigenes Bonusheft. Die
Versichertennummer
(Buchstabe + 9 Ziffern)
Bonushefte erhalten Sie in Ihrer IKK-Geschäftsstelle oder
unter www.ikk-classic.de/bonus
Lassen Sie sich genau drei verschiedene Bonus-Aktivitäten in zwölf Monaten bestätigen. Arztpraxen stempeln
Steueridentifikationsnummer (Steuer-ID)*
2.
Selbst versichert (weiter mit Punkt 3) oder
Versichert über:
setzung: Sie legen Ihr Bonusheft in dem Quartal vor, in
dem die Aktivität stattgefunden hat. Alternativ können Sie Bitte vollständig und gut lesbar ausfüllen.
bonusfähige Aktivitäten kostenlos ab. Einzige VorausVor- und Nachname
einen Nachweis (Bescheinigung des Anbieters/Leistungs-
erbringers oder eine Zahlungsbestätigung) bei der
Straße, Hausnummer
IKK classic einreichen.
Voraussetzung für die Auszahlung ist eine laufende
PLZ, Ort
Versicherung bei der IKK classic zum Zeitpunkt der
Einreichung des Bonusheftes. Versicherte, deren
Leistungsansprüche aufgrund von B
eitragsrückständen
ruhen, erhalten keinen Bonus.
Sie bekommen den IKK Bonus für einen Zeitraum von
Telefonnummer
3. Bitte nutzen Sie für die Bonuszahlung das folgende Konto:
Vor- und Nachname des Kontoinhabers
tens drei Monate nach Ende Ihres selbst gewählten
Teilnahmezeitraums ein. Es ist nicht möglich, Aktivitä-
Haben Sie das Bonusheft unterschrieben?
BIC
Haben Sie zu den Aktivitäten ohne Stempel die alter-
Bankinstitut
nativen Nachweise wie Teilnahmebestätigungen oder
Teilnahme können Sie frühestens im Anschluss an den
vorherigen Teilnahmezeitraum oder zu einem späteren
Zeitpunkt beginnen.
Die am Tag der Einreichung des Bonushefts gültige
Satzungsregelung der IKK classic ist für den Anspruch
auf Gewährung der Bonuszahlung maßgeblich.
Haben Sie Ihre persönlichen Daten und Ihre Bank-
IBAN
ten oder Boni in den nächsten Teilnahmezeitraum oder
auf andere Personen zu übertragen. Ihre nachfolgende
Haben Sie an alles gedacht?
verbindung komplett angegeben?
zwölf Monaten. Den Beginn dieses Zeitraums können
Sie frei wählen. Reichen Sie das Bonusheft bis spätes-
Interner Vermerk/Posteingangsstempel (auszufüllen von der IKK classic)
Rechnungskopien vollständig beigefügt?
Datum
Unterschrift Bonusteilnehmer/Erziehungsberechtigter
* Bitte geben Sie die Steuer-ID des Mitglieds an, welches versicherungspflichtige Beiträge
zahlt.
Bitte reichen Sie das Bonusheft im Original bis spätestens
drei Monate nach Ende Ihres Teilnahmezeitraums ein.
Stand 01/2016, IKK classic
Gesundheitsbewusst leben –
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