Online Bonusheft Kinder und Jugendliche Prävention Gesundheitskurs ein Kurs bei einem durch die IKK classic geprüften Anbieter für Kinder ab 6 Jahre Impfung Schutzimpfung Schutzimpfung, die von der IKK classic übernommen wird www.ikk-classic.de/impfungen Nachweise Jetzt 60 Euro sichern Kennziffer Gesundheitsbewusstes Verhalten Kennziffer 100 Fitness- oder Sportstudio aktive Mitgliedschaft mit mindestens 20 Trainingseinheiten 400 Kennziffer 200 Bitte tragen Sie Ihren Teilnahmezeitraum ein (volle 12 Kalendermonate – frühester Beginn 01.01.2016): von Sportverein aktive Mitgliedschaft, bei der eine körperliche Ausdauerleistung im Mittelpunkt steht, z. B. Laufen, Schwimmen oder Radfahren 401 Deutsches Sportabzeichen nach den Bedingungen des Deutschen Olympischen Sportbundes/DOSB* 402 Leistungsabzeichen eines deutschen Sportverbandes* für Aktivitäten bei denen eine körperliche Ausdauerleistung im Vordergrund steht, z. B. Schwimmabzeichen, Triathlonabzeichen 403 MM 2 0 J J bis MM 2 0 J J Es wird bestätigt, dass folgende Aktivitäten im o. g. Teilnahmezeitraum stattgefunden haben. Jede Kennziffer darf nur einmalig bestätigt werden. Kennziffer: oder alternativer Nachweis Gesetzliche Vorsorge Kennziffer Kinderuntersuchung U1 direkt nach der Geburt 300 Kinderuntersuchung U2 3.–14. Lebenstag 301 Kinderuntersuchung U3 3.–8. Lebenswoche 302 Kinderuntersuchung U4 2.–4,5. Lebensmonat 303 Kinderuntersuchung U5 5.–8. Lebensmonat 304 Kinderuntersuchung U6 9.–14. Lebensmonat 305 Kinderuntersuchung U7 20.–27. Lebensmonat 306 Kinderuntersuchung U7a 33.–38. Lebensmonat 307 Kinderuntersuchung U8 43.–50. Lebensmonat 308 Stempel Kinderuntersuchung U9 58.–66. Lebensmonat 309 Unterschrift Arztpraxis/Leistungserbringer/Anbieter Jugendgesundheitsuntersuchung J1 Kontrolle des allgemeinen Gesundheitszustandes zwischen 12 und 14 Jahren 310 Zahnärztliche Kinderfrüherkennungsuntersuchung FU1–FU3 2,5–5 Jahre 311 Zahnvorsorge gesetzliche Kontrolluntersuchung für Kinder ab 6 Jahre 404 Stempel * für ein Abzeichen im Teilnahmezeitraum Unterschrift Arztpraxis/Leistungserbringer/Anbieter Kennziffer: oder alternativer Nachweis Stempel Unterschrift Arztpraxis/Leistungserbringer/Anbieter Kennziffer: oder alternativer Nachweis Persönliche Daten Die IKK classic belohnt Ihr gesundheitsbewusstes Verhalten Hinweis: Bitte in Druckbuchstaben ausfüllen. Datenschutzhinweis: Die Erhebung und Speicherung der Daten ist zur Bearbeitung Ihres Antrages erforderlich und beruht auf § 65a i. V. m. § 284 SGB V und auf § 67a SGB X. Ohne Ihre Angaben ist eine Bonuszahlung nicht möglich. Eine Weiterleitung Ihrer Daten an Dritte erfolgt nicht. mit einem attraktiven Bonus von 60 Euro für Ihren Nachwuchs bis 18 Jahre. 1. Vor- und Nachname des Kindes/Jugendlichen Hinweis Steuer-ID: Nach dem Einkommenssteuergesetz (§ 22a Abs. 2 Satz 1) mindern Prämienzahlungen aus Bonusprogrammen die abzugsfähigen steuerlichen Aufwendungen. Diese müssen aufgrund des Bürgerentlastungsgesetzes an die Finanzverwaltung gemeldet werden. Einer Übermittlung der Daten kann nicht widersprochen werden. Bitte geben Sie deshalb die Steuer-ID des Mitglieds an, welches versicherungspflichtige Beiträge zahlt. Können Sie die Steuer-ID nicht angeben, sind wir berechtigt, diese maschinell bei der Steuerverwaltung zu erfragen. Für freiwillig Versicherte gilt: Liegt eine Einwilligung zur Übermittlung der Beitragsdaten vor oder gilt als erteilt, sind wir ebenfalls berechtigt, die Steuer-ID zu erfragen. Werden Ihre Beiträge das ganze Kalenderjahr von Dritten getragen (z. B. bei Bezug von Arbeitslosengeld), sind Prämienzahlungen nicht zu übermitteln. Daher müssen Sie auch keine Steuer-ID angeben. So sichern Sie sich Ihren Bonus: Geburtsdatum Jedes Familienmitglied führt ein eigenes Bonusheft. Die Versichertennummer (Buchstabe + 9 Ziffern) Bonushefte erhalten Sie in Ihrer IKK-Geschäftsstelle oder unter www.ikk-classic.de/bonus Lassen Sie sich genau drei verschiedene Bonus-Aktivitäten in zwölf Monaten bestätigen. Arztpraxen stempeln Steueridentifikationsnummer (Steuer-ID)* 2. Selbst versichert (weiter mit Punkt 3) oder Versichert über: setzung: Sie legen Ihr Bonusheft in dem Quartal vor, in dem die Aktivität stattgefunden hat. Alternativ können Sie Bitte vollständig und gut lesbar ausfüllen. bonusfähige Aktivitäten kostenlos ab. Einzige VorausVor- und Nachname einen Nachweis (Bescheinigung des Anbieters/Leistungs- erbringers oder eine Zahlungsbestätigung) bei der Straße, Hausnummer IKK classic einreichen. Voraussetzung für die Auszahlung ist eine laufende PLZ, Ort Versicherung bei der IKK classic zum Zeitpunkt der Einreichung des Bonusheftes. Versicherte, deren Leistungsansprüche aufgrund von B eitragsrückständen ruhen, erhalten keinen Bonus. Sie bekommen den IKK Bonus für einen Zeitraum von Telefonnummer 3. Bitte nutzen Sie für die Bonuszahlung das folgende Konto: Vor- und Nachname des Kontoinhabers tens drei Monate nach Ende Ihres selbst gewählten Teilnahmezeitraums ein. Es ist nicht möglich, Aktivitä- Haben Sie das Bonusheft unterschrieben? BIC Haben Sie zu den Aktivitäten ohne Stempel die alter- Bankinstitut nativen Nachweise wie Teilnahmebestätigungen oder Teilnahme können Sie frühestens im Anschluss an den vorherigen Teilnahmezeitraum oder zu einem späteren Zeitpunkt beginnen. Die am Tag der Einreichung des Bonushefts gültige Satzungsregelung der IKK classic ist für den Anspruch auf Gewährung der Bonuszahlung maßgeblich. Haben Sie Ihre persönlichen Daten und Ihre Bank- IBAN ten oder Boni in den nächsten Teilnahmezeitraum oder auf andere Personen zu übertragen. Ihre nachfolgende Haben Sie an alles gedacht? verbindung komplett angegeben? zwölf Monaten. Den Beginn dieses Zeitraums können Sie frei wählen. Reichen Sie das Bonusheft bis spätes- Interner Vermerk/Posteingangsstempel (auszufüllen von der IKK classic) Rechnungskopien vollständig beigefügt? Datum Unterschrift Bonusteilnehmer/Erziehungsberechtigter * Bitte geben Sie die Steuer-ID des Mitglieds an, welches versicherungspflichtige Beiträge zahlt. Bitte reichen Sie das Bonusheft im Original bis spätestens drei Monate nach Ende Ihres Teilnahmezeitraums ein. Stand 01/2016, IKK classic Gesundheitsbewusst leben – Bonus sichern
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