Bonusheft Erwachsene 2016

Online Bonusheft
Erwachsene
Prävention
Gesundheitskurs
ein Kurs bei einem durch die IKK classic
geprüften Anbieter
Impfung
Schutzimpfung
Schutzimpfung, die von der IKK classic
übernommen wird
www.ikk-classic.de/impfungen
Gesetzliche Vorsorge
Nachweise
Jetzt 100 Euro sichern
Kennziffer
Gesundheitsbewusstes Verhalten
Kennziffer
10
Fitness- oder Sportstudio
aktive Mitgliedschaft mit mindestens
20 Trainingseinheiten
40
Kennziffer
20
Kennziffer
Bitte tragen Sie Ihren Teilnahmezeitraum ein
(volle 12 Kalendermonate – frühester Beginn 01.01.2016):
von
Sportverein oder Betriebs-/Hochschulsport
aktive Mitgliedschaft, bei der eine körperliche
Ausdauerleistung im Mittelpunkt steht,
z. B. Laufen, Schwimmen oder Radfahren
41
Deutsches Sportabzeichen
nach den Bedingungen des Deutschen Olympischen
Sportbundes/DOSB*
42
Leistungsabzeichen eines deutschen Sportverbandes*
für Aktivitäten bei denen eine körperliche
Ausdauerleistung im Vordergrund steht,
z. B. Schwimmabzeichen, Triathlonabzeichen
43
MM 2 0 J J
bis
MM 2 0 J J
Es wird bestätigt, dass folgende Aktivitäten im o. g.
Teilnahmezeitraum stattgefunden haben.
Jede Kennziffer darf nur einmalig bestätigt werden.
Kennziffer:
oder alternativer Nachweis
Gesundheits-Check-up
Kontrolle des allgemeinen Gesundheitszustandes ab 35 Jahren, alle 2 Jahre möglich
30
Krebsfrüherkennung
Untersuchung zur Früherkennung von
Gebärmutterhals- und Brustkrebs für Frauen
ab 20 Jahren bzw. Prostatakrebs für Männer
ab 45 Jahren
31
Hautkrebsvorsorge
Früherkennung von Hautkrebs
ab 35 Jahren, alle 2 Jahre möglich
32
Darmkrebsvorsorge
50–54 Jahre, jährlicher Schnelltest auf verborgenes Blut im Stuhl, ab 55 Jahre entweder
insgesamt 2 Koloskopien (die zweite frühestens
10 Jahre nach Durchführung der ersten) oder
zweijährlicher Schnelltest auf Blut im Stuhl
33
Mammographie-Screening
Brustkrebsvorsorge für Frauen zwischen
50 und 69 Jahren, alle 2 Jahre möglich
34
Stempel
Mutterschaftsvorsorge
alle gesetzlich vorgegebenen Untersuchungen
für Schwangere
35
Unterschrift Arztpraxis/Leistungserbringer/Anbieter
Zahnvorsorge
Kontrolluntersuchung
36
Stempel
* für ein Abzeichen im Teilnahmezeitraum
Unterschrift Arztpraxis/Leistungserbringer/Anbieter
Kennziffer:
oder alternativer Nachweis
Stempel
Unterschrift Arztpraxis/Leistungserbringer/Anbieter
Kennziffer:
Kennziffer:
oder alternativer Nachweis
oder alternativer Nachweis
Stempel
Unterschrift Arztpraxis/Leistungserbringer/Anbieter
Persönliche Daten
Die IKK classic belohnt Ihr gesundheitsbewusstes Verhalten
Hinweis: Bitte in Druckbuchstaben ausfüllen.
Datenschutzhinweis:
Die Erhebung und Speicherung der Daten ist zur Bearbeitung Ihres Antrages erforderlich
und beruht auf § 65a i. V. m. § 284 SGB V und auf § 67a SGB X. Ohne Ihre Angaben ist
eine Bonuszahlung nicht möglich. Eine Weiterleitung Ihrer Daten an Dritte erfolgt nicht.
mit einem attraktiven Bonus von 100 Euro. Das trifft für
alle Versicherten ab 18 Jahren zu.
1.
Vor- und Nachname
So sichern Sie sich Ihren Bonus:
Jedes Familienmitglied führt ein eigenes Bonusheft. Die
Geburtsdatum
Bonushefte erhalten Sie in Ihrer IKK-Geschäftsstelle oder
unter www.ikk-classic.de/bonus
Versichertennummer
(Buchstabe + 9 Ziffern)
Lassen Sie sich genau vier verschiedene Bonus-Aktivitäten in zwölf Monaten bestätigen. Arztpraxen stempeln bonusfähige Aktivitäten kostenlos ab. Einzige Voraus-
2.
Straße, Hausnummer
setzung: Sie legen Ihr Bonusheft in dem Quartal vor, in
dem die Aktivität stattgefunden hat. Alternativ können Sie PLZ, Ort
einen Nachweis (Bescheinigung des Anbieters/Leistungs-
erbringers oder eine Zahlungsbestätigung) bei der
IKK classic einreichen.
Voraussetzung für die Auszahlung ist eine laufende
Telefonnummer
3. Bitte nutzen Sie für die Bonuszahlung das folgende Konto:
Bitte vollständig und gut lesbar ausfüllen.
Steueridentifikationsnummer (Steuer-ID)*
Hinweis Steuer-ID:
Nach dem Einkommenssteuergesetz (§ 22a Abs. 2 Satz 1) mindern Prämienzahlungen
aus Bonusprogrammen die abzugsfähigen steuerlichen Aufwendungen. Diese müssen
aufgrund des Bürgerentlastungsgesetzes an die Finanzverwaltung gemeldet werden.
Einer Übermittlung der Daten kann nicht widersprochen werden. Bitte geben Sie deshalb die Steuer-ID des Mitglieds an, welches versicherungspflichtige Beiträge zahlt.
Können Sie die Steuer-ID nicht angeben, sind wir berechtigt, diese maschinell bei der
Steuerverwaltung zu erfragen. Für freiwillig Versicherte gilt: Liegt eine Einwilligung zur
Übermittlung der Beitragsdaten vor oder gilt als erteilt, sind wir ebenfalls berechtigt,
die Steuer-ID zu erfragen. Werden Ihre Beiträge das ganze Kalenderjahr von Dritten
getragen (z. B. bei Bezug von Arbeitslosengeld), sind Prämienzahlungen nicht zu übermitteln. Daher müssen Sie auch keine Steuer-ID angeben.
Interner Vermerk/Posteingangsstempel (auszufüllen von der IKK classic)
Versicherung bei der IKK classic zum Zeitpunkt der
Einreichung des Bonusheftes. Versicherte, deren Leistungsansprüche aufgrund von B
eitragsrückständen ruhen,
erhalten keinen Bonus.
Sie bekommen den IKK Bonus für einen Zeitraum von
Vor- und Nachname des Kontoinhabers
Haben Sie an alles gedacht?
IBAN
BIC
Haben Sie Ihre persönlichen Daten und Ihre Bankverbindung komplett angegeben?
zwölf Monaten. Den Beginn dieses Zeitraums können Sie
frei wählen. Reichen Sie das Bonusheft bis spätestens
Bankinstitut
drei Monate nach Ende Ihres selbst gewählten Teil-
nahmezeitraums ein. Es ist nicht möglich, Aktivitäten
Haben Sie das Bonusheft unterschrieben?
Datum
Unterschrift Bonusteilnehmer
oder Boni in den nächsten Teilnahmezeitraum oder auf andere Personen zu übertragen. Ihre nachfolgende Teil nahme können Sie frühestens im Anschluss an den vor herigen Teilnahmezeitraum oder zu einem späteren Zeit-
* Bitte geben Sie die Steuer-ID des Mitglieds an, welches versicherungspflichtige Beiträge
zahlt.
Haben Sie zu den Aktivitäten ohne Stempel die alternativen Nachweise wie Teilnahmebestätigungen oder
Rechnungskopien vollständig beigefügt?
punkt beginnen.
Die am Tag der Einreichung des Bonushefts gültige
Satzungsregelung der IKK classic ist für den Anspruch
auf Gewährung der Bonuszahlung maßgeblich.
Bitte reichen Sie das Bonusheft im Original bis spätestens
drei Monate nach Ende Ihres Teilnahmezeitraums ein.
Stand 01/2016, IKK classic
Gesundheitsbewusst leben –
Bonus sichern

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