Online Bonusheft Erwachsene Prävention Gesundheitskurs ein Kurs bei einem durch die IKK classic geprüften Anbieter Impfung Schutzimpfung Schutzimpfung, die von der IKK classic übernommen wird www.ikk-classic.de/impfungen Gesetzliche Vorsorge Nachweise Jetzt 100 Euro sichern Kennziffer Gesundheitsbewusstes Verhalten Kennziffer 10 Fitness- oder Sportstudio aktive Mitgliedschaft mit mindestens 20 Trainingseinheiten 40 Kennziffer 20 Kennziffer Bitte tragen Sie Ihren Teilnahmezeitraum ein (volle 12 Kalendermonate – frühester Beginn 01.01.2016): von Sportverein oder Betriebs-/Hochschulsport aktive Mitgliedschaft, bei der eine körperliche Ausdauerleistung im Mittelpunkt steht, z. B. Laufen, Schwimmen oder Radfahren 41 Deutsches Sportabzeichen nach den Bedingungen des Deutschen Olympischen Sportbundes/DOSB* 42 Leistungsabzeichen eines deutschen Sportverbandes* für Aktivitäten bei denen eine körperliche Ausdauerleistung im Vordergrund steht, z. B. Schwimmabzeichen, Triathlonabzeichen 43 MM 2 0 J J bis MM 2 0 J J Es wird bestätigt, dass folgende Aktivitäten im o. g. Teilnahmezeitraum stattgefunden haben. Jede Kennziffer darf nur einmalig bestätigt werden. Kennziffer: oder alternativer Nachweis Gesundheits-Check-up Kontrolle des allgemeinen Gesundheitszustandes ab 35 Jahren, alle 2 Jahre möglich 30 Krebsfrüherkennung Untersuchung zur Früherkennung von Gebärmutterhals- und Brustkrebs für Frauen ab 20 Jahren bzw. Prostatakrebs für Männer ab 45 Jahren 31 Hautkrebsvorsorge Früherkennung von Hautkrebs ab 35 Jahren, alle 2 Jahre möglich 32 Darmkrebsvorsorge 50–54 Jahre, jährlicher Schnelltest auf verborgenes Blut im Stuhl, ab 55 Jahre entweder insgesamt 2 Koloskopien (die zweite frühestens 10 Jahre nach Durchführung der ersten) oder zweijährlicher Schnelltest auf Blut im Stuhl 33 Mammographie-Screening Brustkrebsvorsorge für Frauen zwischen 50 und 69 Jahren, alle 2 Jahre möglich 34 Stempel Mutterschaftsvorsorge alle gesetzlich vorgegebenen Untersuchungen für Schwangere 35 Unterschrift Arztpraxis/Leistungserbringer/Anbieter Zahnvorsorge Kontrolluntersuchung 36 Stempel * für ein Abzeichen im Teilnahmezeitraum Unterschrift Arztpraxis/Leistungserbringer/Anbieter Kennziffer: oder alternativer Nachweis Stempel Unterschrift Arztpraxis/Leistungserbringer/Anbieter Kennziffer: Kennziffer: oder alternativer Nachweis oder alternativer Nachweis Stempel Unterschrift Arztpraxis/Leistungserbringer/Anbieter Persönliche Daten Die IKK classic belohnt Ihr gesundheitsbewusstes Verhalten Hinweis: Bitte in Druckbuchstaben ausfüllen. Datenschutzhinweis: Die Erhebung und Speicherung der Daten ist zur Bearbeitung Ihres Antrages erforderlich und beruht auf § 65a i. V. m. § 284 SGB V und auf § 67a SGB X. Ohne Ihre Angaben ist eine Bonuszahlung nicht möglich. Eine Weiterleitung Ihrer Daten an Dritte erfolgt nicht. mit einem attraktiven Bonus von 100 Euro. Das trifft für alle Versicherten ab 18 Jahren zu. 1. Vor- und Nachname So sichern Sie sich Ihren Bonus: Jedes Familienmitglied führt ein eigenes Bonusheft. Die Geburtsdatum Bonushefte erhalten Sie in Ihrer IKK-Geschäftsstelle oder unter www.ikk-classic.de/bonus Versichertennummer (Buchstabe + 9 Ziffern) Lassen Sie sich genau vier verschiedene Bonus-Aktivitäten in zwölf Monaten bestätigen. Arztpraxen stempeln bonusfähige Aktivitäten kostenlos ab. Einzige Voraus- 2. Straße, Hausnummer setzung: Sie legen Ihr Bonusheft in dem Quartal vor, in dem die Aktivität stattgefunden hat. Alternativ können Sie PLZ, Ort einen Nachweis (Bescheinigung des Anbieters/Leistungs- erbringers oder eine Zahlungsbestätigung) bei der IKK classic einreichen. Voraussetzung für die Auszahlung ist eine laufende Telefonnummer 3. Bitte nutzen Sie für die Bonuszahlung das folgende Konto: Bitte vollständig und gut lesbar ausfüllen. Steueridentifikationsnummer (Steuer-ID)* Hinweis Steuer-ID: Nach dem Einkommenssteuergesetz (§ 22a Abs. 2 Satz 1) mindern Prämienzahlungen aus Bonusprogrammen die abzugsfähigen steuerlichen Aufwendungen. Diese müssen aufgrund des Bürgerentlastungsgesetzes an die Finanzverwaltung gemeldet werden. Einer Übermittlung der Daten kann nicht widersprochen werden. Bitte geben Sie deshalb die Steuer-ID des Mitglieds an, welches versicherungspflichtige Beiträge zahlt. Können Sie die Steuer-ID nicht angeben, sind wir berechtigt, diese maschinell bei der Steuerverwaltung zu erfragen. Für freiwillig Versicherte gilt: Liegt eine Einwilligung zur Übermittlung der Beitragsdaten vor oder gilt als erteilt, sind wir ebenfalls berechtigt, die Steuer-ID zu erfragen. Werden Ihre Beiträge das ganze Kalenderjahr von Dritten getragen (z. B. bei Bezug von Arbeitslosengeld), sind Prämienzahlungen nicht zu übermitteln. Daher müssen Sie auch keine Steuer-ID angeben. Interner Vermerk/Posteingangsstempel (auszufüllen von der IKK classic) Versicherung bei der IKK classic zum Zeitpunkt der Einreichung des Bonusheftes. Versicherte, deren Leistungsansprüche aufgrund von B eitragsrückständen ruhen, erhalten keinen Bonus. Sie bekommen den IKK Bonus für einen Zeitraum von Vor- und Nachname des Kontoinhabers Haben Sie an alles gedacht? IBAN BIC Haben Sie Ihre persönlichen Daten und Ihre Bankverbindung komplett angegeben? zwölf Monaten. Den Beginn dieses Zeitraums können Sie frei wählen. Reichen Sie das Bonusheft bis spätestens Bankinstitut drei Monate nach Ende Ihres selbst gewählten Teil- nahmezeitraums ein. Es ist nicht möglich, Aktivitäten Haben Sie das Bonusheft unterschrieben? Datum Unterschrift Bonusteilnehmer oder Boni in den nächsten Teilnahmezeitraum oder auf andere Personen zu übertragen. Ihre nachfolgende Teil nahme können Sie frühestens im Anschluss an den vor herigen Teilnahmezeitraum oder zu einem späteren Zeit- * Bitte geben Sie die Steuer-ID des Mitglieds an, welches versicherungspflichtige Beiträge zahlt. Haben Sie zu den Aktivitäten ohne Stempel die alternativen Nachweise wie Teilnahmebestätigungen oder Rechnungskopien vollständig beigefügt? punkt beginnen. Die am Tag der Einreichung des Bonushefts gültige Satzungsregelung der IKK classic ist für den Anspruch auf Gewährung der Bonuszahlung maßgeblich. Bitte reichen Sie das Bonusheft im Original bis spätestens drei Monate nach Ende Ihres Teilnahmezeitraums ein. Stand 01/2016, IKK classic Gesundheitsbewusst leben – Bonus sichern
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