外国送金依頼書兼告知書のご記入例（窓口受付）

外国送金依頼書兼告知書のご記入例
☆依頼書ご提出後、ご送金内容を確認させていただく場合がありますので、ご了承ください。
株式会社秋田銀行御中
外国送金依頼書　兼　告知書
TO: THE AKITA BANK ,LTD.
（APPLICATION　FOR　REMITTANCE WITH DECLARATION）
ご依頼日（ＤＡＴＥ）
①　2016　・2・15
(YEAR) (MONTH) (DAY)
②
ご送金種類（いずれかにチェックしてください）
×
□
□ 電信送金（当日発信）～受付締切：日本円建11：00
電信送金（翌日発信）～受付締切15：00
(TELEGRAPHIC TRANSFER : ORDINARY)
③
その他通貨12：00
(TELEGRAPHIC TRANSFER : URGENT)
□ 送金小切手
支払銀行手数料 (PAYING BANK CHARGES) （いずれかにチェックしてください）
請求させていただくことがあります。
PLEASE NOTE THAT SOME PAYING BANKS CHARGE ADDITIONAL COMMISSION TO THE BENEFICIARY, EVEN WHEN SPECIFIED "TO BE PAID BY THE APPLICANT".
ABA/ROUTING No（米国向けの場合）経由銀行(THRU,IF ANY)
※必要な場合のみ記入
SWIFT CODEまたはBIC CODE
④
※銀行名(BANK NAME)
⑤
CHWWXX33
105050550
⑦
BANK OF AAAAA
⑥
BBCCXX33
※支店名または住所(BRANCH NAME OR BANK ADDRESS)・州名(STATE)～米国向けの場合は州名をご記入ください
※国名(COUNTRY)
⑧
⑧
NEW YORK BRANCH
1999NEW YORK AVE. WASHINGTON DC 20
※お受取人口座番号(A/C No.)～欧州向けの場合は「IBANコード」をご記入ください
USA
③支払銀行等にてかかる手数料について、「送金
受取人負担」または「ご依頼人負担」のいずれか
をチェックしてください。
※「ご依頼人負担」の場合、後日支払銀行より請
求された手数料が受付時の手数料を超えた時は、
差額を請求させていただきます。また、海外の支
払銀行によっては、「ご依頼人負担」とした場合
でも受取人に手数料を請求することがあります。
④8～11文字からなる銀行コード(SWIFTまたは
BIC）をご記入ください。欧州向けの場合は必須と
なります。
⑤米国向けの場合にのみ9桁の数字からなるABA
またはROUTINGナンバーをご記入ください。
⑥中継銀行のご指定がある場合のみ、ご記入くだ
さい。
※通貨(CURRENCY) 送金金額(AMOUNT)～外貨建の場合はセント単位記入
⑦支払銀行名(○○ BANK)をご記入ください。
⑨
USD
203050500000
19,568 ・
00
お受取人とのご関係(RELATIONSHIP)
※お受取人名(BENEFICIARY'S NAME)
⑪
（依頼人・受取人ともに個人の場合に記入）
⑩
NEW YORK WOOD XX CORPORATION
※お受取人住所(BENEFICIARY'S ADDRESS)
※国名(COUNTRY)
⑫
⑫
1888 XXXX WEST PORT NEW YORK BEACH
※ご依頼人名(APPLICANT'S NAME)
⑪、⑫受取人名、住所、国名をアルファベットで
ご記入ください。受取人が法人の場合は国名欄に
本店の所在国をご記入ください。韓国ウォン建送
金の場合は受取人の電話番号もご記入ください。
INV.No 635635
⑬請求書番号など、受取人に通知したい情報があ
る場合にご記入ください。
※ご依頼人住所(APPLICANT'S ADDRESS)
⑮
3-2-1 SANNO MANSION 209 SANNO AKITA CITY AKITA PREF, JAPAN
ご送金目的(PURPOSE)
ご送金目的が物品をともなう貿易取引または仲介貿易取引の代金支払の場合、以下にもご記入ください。
商品の品目
⑯
原産国
(IMPORT GOODS)
⑯
商品仕入
⑯
木材
⑰×
□ 「外国為替及び外国貿易法」の北朝鮮・イラン関連規制に該当しません
●外国送金取引規定の条項（個人情報の第三者提供に関する規定(5-(2))を含む）に従い送金を依頼します。
●「内国税の適正な課税の確保をはかるための国外送金等に係る調書の提出等に関する法律」第3条の規定により下記のとおり告知します。
おところ(ADDRESS)
⑨ヨーロッパ、中東地域向けの場合は必ず「IBAN
コード」をご記入ください。
USA
⑬
AKITA SHOJI CO LTD
⑧支払銀行の支店名(○○BRANCH)および国名を
ご記入ください。支店名が不明の場合は、支店の
住所をご記入ください。
※米国向けの場合は、州名もご記入ください。
⑩依頼人・受取人ともに個人の場合は、受取人と
の関係をご記入ください。（妻、息子など）
※お受取人宛ご連絡事項(MESSAGE TO THE BENEFICIARY, IF ANY)
⑭
(〒
②ご依頼日の翌営業日に発信する場合は「電信送
金（翌日発信）」にチェックを、ご依頼日当日の
発信をご希望の場合は「電信送金（当日発信）」
にチェックをしてください。
送金小切手の発行をご希望の場合は「送金小切
手」にチェックをしてください。
（DEMAND DRAFT)
□ 送金受取人負担(BENE'S A/C)～支払銀行等にて手数料がかかる場合は送金受取人負担とします。(PAYING BANK CHARGES, IF ANY,ARE FOR A/C OF BENEFICIARY)
×
□ ご依頼人負担(APPLICANT'S A/C) ～海外の銀行によっては、本手数料とは別に独自の基準でお受取人に手数料を請求したり、後日ご依頼人に手数料を
支払銀行・支店・銀行コード
①依頼書のご提出日をご記入ください。
(PLACE OF ORIGIN)
船積地 (PLACE OF SHIPMENT)
アメリカ
⑯
NEW YORK
許可等　□要　許可等番号・日付（　）
⑭、⑮ご依頼人名、ご依頼人住所をアルファベッ
トでご記入ください。ご住所はマンション、ア
パート名を省略せずにご記入ください。
⑯ご送金目的欄はできる限り具体的にご記入くだ
さい。（日本語での記入可）
※物品をともなう取引（貿易等）の場合は商品の
品目、原産国、船積地（または空港名）もご記入
ください。
日中連絡可能な電話番号(TEL ○○○ - ○○○ - ○○○○ )
⑱
010-0000
⑰規制取引に関連しないことの申告をしていただ
き、本欄にチェックをしてください。
)
秋田県秋田市山王3-2-1　山王マンション209
⑱
ご依頼人名署名
または記名捺印
印鑑（預金口座からお引
落しの場合、お届け印）
株式会社秋田商事
代表取締役　秋田　太一
(SIGNATURE)
印
⑲
⑲
送金代金および諸手数料を預金口座からお引落される場合は、下欄にご記入のうえ、ご依頼人
名署名欄にお届け印を押印して下さい。なお、外貨預金からのお引落はお取引店に限ります。
店番
送金代金引落口座：
×
□普通　□当座
9
□外貨普通
諸手数料引落口座：
×
□
⑱当行にお届けのご住所、氏名（当行に口座をお
持ちで無い場合は、本人確認書類に記載のご住
所、氏名）をご記入ください。
ご住所はマンション、アパート名を省略せずにご
記入ください。
店番
⑳
口座番号
9
9
9
9
9
9
9
9
⑲送金代り金を当行の口座からお引落する場合
は、送金代金引落口座欄に店番・口座番号をご記
入のうえ、お届け印を押印してください。
手数料引落口座お届け印
（送金代金引落口座と
異なる場合に押印）
9
⑳
口座番号（送金代金引落口座と異なる場合記入）
送金代金引落口座と同じ
□普通　□当座
送金代金および諸手数料は私名義の上記口座からお引落しください。この取扱いにあ
たっては、各預金規定にかかわらず、払戻請求書または小切手の提出はいたしません
ので、所定の方法でお取扱いください。
⑳諸手数料を⑲の送金代金引落口座からお引落す
る場合は、「送金代金引落口座と同じ」欄に
チェックしてください。
諸手数料を送金代金引落口座と別の口座からお引
落する場合には、本欄へ口座番号のご記入および
お届け印を押印してください。

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