就 労 （内定）証 明 書 自営業で事業主の方は裏面に記入してください。 ◆ 保護者記入欄 保 住 所 護 氏 名 者 生年月日 三豊市 児童との 続 柄 印 電話番号 昭和・平成 年 月 日生 通勤時間 （片道） 父・母・その他（ ） 分 自動車 ・ その他（ ） ◆ 事業者記入欄 （保護者は記入しないでください) ① 採用年月日 昭和 ・ 平成 年 月 日 （ 採用 ・ 採用予定 ） ② 主たる勤務地 県 市・郡 町 ③ 業 種 ④ 雇用形態 □ 正規 □ パート(アルバイト・派遣・契約） □ 内職 ⑤ 1ヶ月の就労日数 約 日 時間固定勤務 時 分 ∼ 時 分（うち休憩時間 分） ① 時 分 ∼ 時 分（うち休憩時間 分） ② 時 分 ∼ 時 分（うち休憩時間 分） ③ 時 分 ∼ 時 分（うち休憩時間 分） ⑥ 1日の就労時間 （休憩時間を含む） ⑦ 育児休業期間 ※ シフト 勤 務 平成 年 月 日 ∼ 平成 年 月 日 ⑧ 育児休業期間の 延長･短縮の可否 ※ 延長可 ・ 延長不可 上記のとおり証明いたします。 所 在 ・ 短縮可 ・ 短縮不可 平成 年 月 日 地 会 社 名(事業者名） 代 表 者 氏 名 電 話 番 印 号 ※ 幼稚園の預かり保育のみを利用する場合は、⑦・⑧の記入は不要です。 ◆ 保護者記入欄 希望施設名 希望施設名 保育所 保育所 幼稚園 幼稚園 幼稚園 児童氏名 （ 歳児） ○ ○ ○ 希望施設名 保育所 児童氏名 （ 歳児） 児童氏名 （ 歳児） この証明書で知り得た情報は支給認定申請事務、保育所入所事務及び幼稚園預かり保育事務以外には使用 いたしません。 記載内容に不明な点等がある場合、事業者にお問い合わせすることがあります。 事実に相違した場合は、保育所または幼稚園預かり保育を利用できなくなる場合があります。 就 労 申 立 書 （ 自営業等の方 ） 個人経営で事業主の保護者の方はこちらの様式に記入してください。 （ 住 所 申保 立護 三豊市 氏 名 児童との 続 柄 印 父・母・その他（ ） ） 者者 生年月日 電話番号 昭和・平成 年 月 日生 下記のとおり相違ないことを申し立てます。 ① 就労年月日 昭和 ・ 平成 年 月 日 □ 自宅内 ・所 在 地 ・電話番号 ② 主な就労場所 □ 自宅外 ・所 在 地 ・電話番号 ・通勤時間（片道） 分 自動車・その他（ ） ① 自営業 （名 称： 業種： ） ③ 業種・就労内容 （該当するところ に記入） ② 農 業 （作付作物： ③ その他 （仕事の内容： ④ 1ヶ月の就労日数 ⑤ 平均就労時間 （休憩時間を含む） 希望施設名 ) 約 日 約 時間 １ヶ月の平均就労時間 １日の就労時間 希望施設名 時 分 ∼ 時 分（うち休憩時間 分） 希望施設名 保育所 保育所 幼稚園 幼稚園 幼稚園 （ 歳児） ○ ○ ○ 保育所 児童氏名 ） 児童氏名 （ 歳児） 児童氏名 （ 歳児） この証明書で知り得た情報は支給認定申請事務、保育所入所事務及び幼稚園預かり保育事務以外には使用 いたしません。 記載内容に不明な点等がある場合、調査をさせていただくことがあります。 事実に相違した場合は、保育所または幼稚園預かり保育を利用できなくなる場合があります。
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