2016年度 ※受験番号福祉総合学部城西国際大学入学試験志願票理学療法学科 0．第期 / 日程入試方式名 1．英語での面接希望「有」選考会場名 ※AO方式入試で英語での面接を希望する場合に限り、「有」に○を付けてください。 2．第2志望学科写真貼付欄メディア情報メディア情報国際文化国際交流ウェルネスツーリズム福祉総合環境社会総合経営（クロスメディア）（映像芸術） F E G 千葉東金東京紀尾井町 L K U 出願前 3ヶ月以内撮影、 ※第2志望を選択することができます。上半身脱帽（４×３c m ）、 3．カタカナ写真裏に志望学科、 4．のことの氏名 6． 8． 10．氏名を記入し、全面貼付 5．漢字の氏名生年月日（西暦） 19 年都道府県出身学校名月 7．日高等学校中等教育学校卒業見込卒業卒業卒業高卒認定試験その他 2016.3 2015.3 2014.3 ［］［］ 11．男女 ※外国籍を有している者のみ記入国立公立私立大検卒業年国籍性別学科普通 9．総合高校等コード商・情工業農･林･水理数その他（） ※卒業の［］内には2014.3月以前の卒業年月、大検（高卒認定試験）の［］内には合格年月を記入住所又は連絡先 13． 12．郵便番号 14．全日制定時制通信制検定その他都道府県住所 15．課程 16．電話番号携帯電話番号 17． ※ 18．前回受験時の受験番号調査書 ※直近の入学試験受験時の受験番号を記入してください（複数回受験者のみ）この志願票に記載された事項は、本学入学試験においてのみ適切に利用及び管理し、安全対策を講じます。なお、入学決定者については、入学後の新入生名簿及び学生名簿作成に利用します。受験番号（住所）料金別納郵便（氏名）郵便はがき速達〈切り離さないこと〉様「様」は消さないでください。城西国際大学福祉総合学部理学療法学科入学試験受験票〈切り離さないこと〉切り取らないで郵便局にお出しください。・払込受付証明書をこの欄に貼ってください。・領収印（日付印）のないものは無効です。・AO方式、公募制推薦、一般入試の入学検定料は、 35,000円です。（私製承認東京貯金事務センター第1310号） ※ 百十 . 1 2 3 . 城国千百十円受付局日付印万（払込人 ⇒ 郵便局 ⇒ 払込人）城西国際大学千 4 ※ 払込人住所氏名口座番号加入者名金額 0 郵便振替払込受付証明書（お客さま用）払込受付証明書貼付欄城西国際大学受験票 1．表の記載内容を確認してください。不明な点は入試・広報センターに問い合わせてください。 2．本票は選考日に携帯し、受験中は机上に置いてください。選考当日の交通機関は、混雑が予想されますので、 3．選考日は選考開始20分前までに入室してください。早目に選考会場に到着するようにしてください。 4．表に住所・氏名を記入してください。〒283−8555 千葉県東金市求名 1 番地城西国際大学入試・広報センター 1 0475−55−8855 通信欄︵記入不可︶