特別入試志願票

2017年度
※受験番号
城西国際大学特別入学試験志願票
0．
（帰国生徒）
受験区分
1．第１志望
学科
第2志望
学科
海外期国内期
メディア情報メディア情報国際文化国際交流ウェルネスツーリズム
福祉総合環境社会総合経営（ク
ロスメディア）（映像芸術）
F
E
G
千葉東金東京紀尾井町
L
K
U
F
E
G
千葉東金東京紀尾井町
L
K
U
写真貼付欄
メディア情報メディア情報国際文化国際交流ウェルネスツーリズム
福祉総合環境社会総合経営（ク
ロスメディア）（映像芸術）
出願前 3ヶ月以内撮影、
上半身脱帽（４×３c m ）、
※第２志望まで選択することができます。
2．
第１希望
福祉総合学科
希望コース
3．
第2希望
コース
1 千葉東金キャンパス
総合経営学科
通学希望キャンパス 2 東京紀尾井町キャンパス
コース
※福祉総合学科を第1志望または第2志望とする場合に限り記入してください。
※すでに希望するコースが決まっている場合は、
記入してください
（入学後変更可）
※「子ども福祉コース」
を第2希望コースとして選択することはできません
4．
写真裏に志望学科、
※総合経営学科を第1志望または第2志望とする場合に限り
記入してください。
6．
5．カタカナ
漢字の
氏名
氏名を記入し、全面貼付
のこと
の氏名
国籍
※外国籍を有している者のみ記入
7．
性別
10．
11．
男
8．生年月日
女
（西暦）
19
年
月
日
9．
高校等コード
最終の
学校名
卒業年
（西暦）
住所又は連絡先
14．
19
20
年
月
卒業
学科
卒業見込
普通
総合
商業
工業農･林･水理数その他
（）
※上記該当に○を付けてください
13．
郵便番号
15．
課程
全日制定時制通信制検定その他
都道
府県
住所
16．
12．
17．
電話番号
携帯電話番号
19．
18．
前回受験時
の受験番号
※直近の入学試験受験時の受験番号を記入してください
（複数回受験者のみ）
0 0 0
受験番号
城西国際大学特別入学試験（帰国生徒）受験票
U
G
E
F
（住所）
料金別納
郵便
※第１志望学科に必ず○を付けてください
（氏名）
郵便はがき
速達
〈切り離さないこと〉
L
K
様
「様」は消さないでください。
ウェルネス
メディア情報メディア情報
第１福祉総合環境社会総合経営（クロスメディア）（映像芸術）国際文化国際交流ツーリズム
志望学科
千葉東金東京紀尾井町
〈切り離さないこと〉
1 2 3
.
.
城国
受付局日付印
十円
百
千
万
※
口座番号加入者名金額
払込人住所氏名
切り取らないで郵便局にお出しください。
（私製承認東京貯金事務センター第1310号）
百
十
0
千
※
城西国際大学
（払込人 ⇒ 郵便局 ⇒ 払込人）
4
郵便振替払込受付証明書（お客さま用）
払込受付証明書貼付欄
・払込受付証明書をこの欄に貼ってください。
・領収印
（日付印）
のないものは無効です。
・特別入学試験
（帰国生徒）
の入学検定料は35,000円です。
この志願票に記載された事項は、本学入学試験においてのみ適切に利用及び管理し、安全対策を講じます。
なお、入学決定者については、入学後の新入生名簿及び学生名簿作成に利用します。
城西国際大学受験票
1．表面の記載内容を確認してください。不明な点は入試・
広報センターに問い合わせてください。
2．本票は選考日に携帯し、着席時には必ず机上に置いてください。
選考当日は、早目に選考会場に到着するようにしてください。
3．選考日は選考開始20分前までに入室してください。
〒283−8555 千葉県東金市求名 1 番地
城西国際大学入試・広報センター 0475−55−8855
通信欄︵記入不可︶

Download Report