2017年度 ※受験番号 城 西 国 際 大 学 特別入学試験 志願票 0. (帰国生徒) 受験区分 1. 第1志望 学科 第2志望 学科 海外 期 国内 期 メディア情報 メディア情報 国際文化 国際交流 ウェルネスツーリズム 福祉総合 環境社会 総合経営 (ク ロスメディア) (映像芸術) F E G 千葉東金 東京紀尾井町 L K U F E G 千葉東金 東京紀尾井町 L K U 写真貼付欄 メディア情報 メディア情報 国際文化 国際交流 ウェルネスツーリズム 福祉総合 環境社会 総合経営 (ク ロスメディア) (映像芸術) 出 願 前 3ヶ月以 内 撮 影 、 上 半 身 脱 帽(4×3c m )、 ※第2志望まで選択することができます。 2. 第1希望 福祉総合学科 希望コース 3. 第2希望 コース 1 千葉東金キャンパス 総合経営学科 通学希望キャンパス 2 東京紀尾井町キャンパス コース ※福祉総合学科を第1志望または第2志望とする場合に限り記入してください。 ※すでに希望するコースが決まっている場合は、 記入してください (入学後変更可) ※「子ども福祉コース」 を第2希望コースとして選択することはできません 4. 写真裏に志望学科、 ※総合経営学科を第1志望または第2志望とする場合に限り 記入してください。 6. 5. カタカナ 漢字の 氏 名 氏名を記入し、全面貼付 のこと の氏名 国 籍 ※外国籍を有している者のみ記入 7. 性 別 10. 11. 男 8. 生年月日 女 (西暦) 19 年 月 日 9. 高校等コード 最終の 学校名 卒 業 年 (西暦) 住 所又は連 絡 先 14. 19 20 年 月 卒 業 学 科 卒 業 見 込 普 通 総 合 商 業 工 業 農・林・水 理 数 その他 ( ) ※上記該当に○を付けてください 13. 郵便番号 15. 課 程 全日制 定時制 通信制 検 定 その他 都道 府県 住 所 16. 12. 17. 電話番号 携帯電話番号 19. 18. 前回受験時 の受験番号 ※直近の入学試験受験時の受験番号を記入してください (複数回受験者のみ) 0 0 0 受験番号 城西国際大学 特別入学試験(帰国生徒) 受験票 U G E F (住所) 料金別納 郵 便 ※第1志望学科に必ず○を付けてください ( 氏名) 郵 便 は が き 速 達 〈切り離さないこと〉 L K 様 「様」は消さないでください。 ウェルネス メディア情報 メディア情報 第1 福祉総合 環境社会 総合経営(クロスメディア)(映像芸術) 国際文化 国際交流 ツーリズム 志望学科 千葉東金 東京紀尾井町 〈切り離さないこと〉 1 2 3 . . 城 国 受 付 局日付 印 十 円 百 千 万 ※ 口座番号 加入者名 金 額 払 込 人 住 所 氏 名 切り取らないで郵便局にお出しください。 (私製承認東京貯金事務センター第1310号) 百 十 0 千 ※ 城西国際大学 (払込人 ⇒ 郵便局 ⇒ 払込人) 4 郵便振替払込受付証明書(お客さま用) 払込受付証明書貼付欄 ・払込受付証明書をこの欄に貼ってください。 ・領収印 (日付印) のないものは無効です。 ・特別入学試験 (帰国生徒) の入学検定料は35,000円です。 この志願票に記載された事項は、本学入学試験においてのみ適切に利用及び管理し、安全対策を講じます。 なお、入学決定者については、入学後の新入生名簿及び学生名簿作成に利用します。 城西国際大学 受験票 1.表面の記載内容を確認してください。不明な点は入試・ 広報センターに問い合わせてください。 2.本票は選考日に携帯し、着席時には必ず机上に置いてください。 選考当日は、早目に選考会場に到着するようにしてください。 3.選考日は選考開始20分前までに入室してください。 〒283−8555 千 葉 県 東 金 市 求 名 1 番 地 城西国際大学入試・広報センター 0475−55−8855 通 信 欄︵記入不可︶
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