記入例 - 東京都教育委員会ホームページ

〔事務・栄養士〕
記入例
平成２８年度東京都公立学校臨時的任用職員採用候補者選考
受　験　申　込　書
3
年度
4 5
1
R 0 2
2 8
0 3
C/C
1
職種
6 7
2
番号
8
10
5受験職種
2 6 0 3 9 9 9
Ａ
7
勤務経験（１．有　２．無）
22
国・公立学校
4 年 1 か月
栄養士
0 3
19
臨任登載番号
6
(※1）
20 21
4
312
申込区分
11
１．新規
2 ２．更新
写真添付欄
1
23
公署
（※1）職種コード
事　務「０１」
栄養士「０３｣
2
年
か月
年
か月
1 ３か月以内に撮影
したもの
2 縦４ｃｍ×横３ｃｎ
3 写真裏面に氏名を
記入すること
24
国・公立学校以外
の施設等
2
↑有は「１」　無は「２」を記入
氏名（カタカナ）
32 33
8
25
姓
性別
65
11
東
10年齢
都道府県
東
京
京
太
112
区市町村
都
郎
現住所（漢字）
92 93
80 81
73
名
※ 性別・・・男性は「１」、女性は「２」を記入
※ 元号・・・昭和は「Ｓ」、平成は「Ｈ」を記入
※ 年齢・・・平成２９年３月３１日現在の年齢を記入
35
Ｓ 5 6 0 8 0 9
64
姓
タロウ
生年月日
66 67 68 69 70 71 72
元号年
月
日
1
氏名（漢字）
52 53
41
名
トウキヨウ
9
40
新
宿
町名以降（番地等は「－」で記入）
区
西
新
宿
2
－
8
－
1
○
113
152
×
マ
ン
シ
ョ
都道府県（カタカナ）
ン
2
0
1
区市町村（カタカナ）
トウキヨウト
現住所（カタカナ）
153
172
町名以降（カタカナ）（番地等は「－」で記入）
シンシ゛ュクク
ニシシンシ゛ュク 2
173
196
13
212 213
216 217
自宅電話
0 3
電話番号
220 221
－
1
○×マンショ
12204区市コード208
1 6 3 8 0 0 1
1 3 1 0 4
郵便番号
2 0 1
209
8
203
197
町名以降（カタカナ）（番地等は「－」で記入）
ン
－
14
最寄り駅
224 225
228 229
携帯電話
5 3 2 1 1 1 1 1 0 9 0
232
都営大江戸
都庁前
1 1 1 1 2 2 2 2
線
233
237
駅ＣＤ
駅 0 8 4 1 1
交通手段
配置先等の希望
15
（希望する場合は「１」を記入）
小
中
学
校
16
中
等
教
育
学
校
高
校
・
全
日
制
高
校
・
定
時
制
特別支援
学校（※）
視
覚
障
害
聴
覚
障
害
知
的
・
肢
体
・
病
弱
241
1 1 1
共
島同
し調
ょ理
場
日
額
賃
金
17
１．バス
2 ２．徒歩
239 240
1 0分
希望区市町村（特に希望がない場合には記入不要）
第一希望
第二希望
第三希望
新宿区
250
1 1 1
238
18
1 1
↑
「共同調理場」の希望は、栄養士のみ記入
－　15　－
251
中野区
253
1 0 4
254
256
1 1 4
257
259
資格・免許証の取得状況
19
資格名
資格コード
免許番号（右づめ）
260
264 265
270 271
栄養士
1 2 3 4
1 5 2 6 0
296
栄養教諭
300 301
332
336 337
Ｈ
授与権者
277 278
295
東京都知事
1 6 0 3 3 1
306 307
9 8 7 6 5
1 2 3 4 5
Ｈ
授与年月日
313 314
331
東京都知事
2 4 0 3 3 1
342 343
349 350
367
↑ １マス目には、元号（昭和は「Ｓ」、平成は「Ｈ」）を記入
学　歴
20
年
月
日
12
3
15
都立西新宿
高等学校卒業
12
4
1
新宿大学栄養学部栄養学科
入学
16
3
25
新宿大学栄養学部栄養学科
卒業
21
年
368
栄養教諭免許状の
修了確認期限又は有効期限
学　歴
元号
Ｈ
年
月
日
3 4 0 3 3 1
更新制対象外
の場合はチェック
職　歴　・　賞　罰（和暦で記入すること。また、上段から新しい順に、欄のある分のみ記入すること）
月
日～年
373
374
2 8 0 4 0 1
～
月
日職歴・賞罰（勤務先の末尾に正規職員、臨時的任用職員（欠員補充、産休、育休代替）、非常勤職員等の種別を明記すること）
379 380
411
新
（
444
449
2 3 1 0 0 1
520
450
～
525
（
1 6 1 0 0 5
緑
小
学
校
育
休
代
替
）
現
在
株
）
大
江
戸
商
店
臨
時
職
中
契
約
的
任
用
職
員
443
在
487
社
員
519
531 532
602
～
立
2 4 0 8 3 0 488
526
601
区
455 456
563
さ
い
た
ま
市
（
栄
養
士
）
王
子
市
立
1 7 0 4 0 1 ～ 2 1 0 3 3 1 564
596
宿
2 9 0 3 2 4 412
立
東
西
小
学
校
正
規
職
員
595
607 608
八
639
南
北
中
学
校
非
常
勤
介
助
1 7 0 3 1 5 640
671
員
健康状態
良　好
そ　の　他
（
）
22
職歴等について、その職務の具体的内容
経理事務、小学校栄養士、中学校心身障害学級介助員
私は東京都公立学校臨時的任用職員採用候補者選考を受験したいので、以上のとおり申し込みます。
なお、私は、次に掲げる各号のいずれにも該当しておりません。
（１）　成年被後見人又は被保佐人
東京都教育委員会のホームページから
（２）　禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わるまで又はその執行を受けることがなくなるまでの者
受験申込書をダウンロードして使用する
（３）　東京都内の地方公共団体において懲戒免職の処分を受け、当該処分の日から２年を経過しない者
場合は、両面印刷をするか、表面と裏面
を糊付けして御使用ください。
（４）　日本国憲法施行の日以後において、日本国憲法又はその下に成立した政府を暴力で破壊することを主張する政党その他の
団体を結成し、又はこれに加入した者
この受験申込書（表裏）の全ての記載事項は、事実に相違ありません。
また、東京都公立学校臨時的任用職員採用候補者選考実施要項に記載してある内容を了承し、同意します。
23
平成　２８　年　４月　２７日
自筆署名
－　16　－
東京　太郎
【記入上の注意】　※受験申込書等は切り離して御使用ください。
①
職種コードを記入する（事務「０１」、栄養士「０３」）。
②
9ページの「申込方法確認チャート」を参照の上、「新規」か「更新」どちらかの番号を記入
③
これまで臨時的任用職員採用候補者名簿に登載されたことがある場合記入する。臨任登載番号は、７桁の数字及び
最後に「Ａ」となる。
④
職種コードを記入する（事務「０１」、栄養士「０３」）。
⑤
受験申込みをする職種（事務又は栄養士）を記入する。
⑥
今までの勤務経験について、経験有は「１」を、経験無は「２」とし、経験年月を通算して記入（他県等での経験
も含む）。なお、経験年月は、申込日現在の年月を記入すること。
⑦
３か月以内に撮影した写真を添付する。なお、写真裏面には氏名を必ず記入すること。
⑧
氏名を楷書で記入。フリガナの濁点及び半濁点は１文字とする。
⑨
性別を男性は「１」、女性は「２」を記入
⑩
平成２９年３月３１日現在の年齢を記入
⑪
申込日現在の住所を記入
⑫
２４ページ「現住所区市町村コード表」を参照し、住所地のコードを記入。コード表に掲載がない場合は「９９９
９８」とする。
⑬
自宅電話、携帯電話の番号を記入。自宅に固定電話、もしくは携帯電話がない場合その欄は空欄とする。
⑭
３０ページ「最寄駅コード表」を参照する。コード表に掲載がない場合は、コード欄を空欄にする。複数の最寄り
駅がある場合、又は一つの駅で複数の路線が利用可能な場合は、利用頻度の最も高い１駅（１コード分）のみ記入
⑮
自宅から最寄り駅までの交通手段を記入。なお、バス又は徒歩以外の交通手段の場合は、バス又は徒歩に換算する。
⑯
配置先等の希望について、希望する場合には該当欄に「１」を記入。特に希望しない場合は空欄とする。
⑰
勤務先で希望区市町村がある場合には記入（ただし、希望は第三希望までとする。なお、４件以上の記入がある場
合は、４件目以降の記載は無効とし、削除する）。特に希望がない場合は記入しない。
⑱
２３ページの「希望区市町村コード表」を参照し、希望する区市町村のコードを記入
⑲
受験申込に必要な免許証の取得状況について記入する。免許番号は、番号を右詰で記入する。
なお、資格コードは「栄養士」の場合は「１５２６０」、「管理栄養士」の場合は「１５２７０」となる。
⑳
大学等の学歴が複数ある場合は、最終学歴を記入
㉑
職歴について、和暦で上段から新しい順に記入。職歴が４件以上ある場合、直近の４件についてのみ記入。
現在在職中の場合は、勤務することが決まっている期間を記入するとともに、末尾に「現在在職中」と必ず記入。
㉒
職歴等について、その職務の具体的内容を記入する。
㉓
記入日及び自筆署名欄に記入。記入日及び自筆署名を忘れると、受付できないので、特に注意すること。
◆東京都教育委員会ホームページ（http://www.kyoiku.metro.tokyo.jp/）に電子ファイルを掲載しています。
【トップページ＞採用情報＞東京都公立学校臨時的任用職員採用候補者選考実施要項】
◆受験申込書を提出する前にもう一度記入内容をよくご確認ください。
－　17　－

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