受験申込書 - 東京都教育委員会

　平成２８年度東京都公立学校臨時的任用教職員採用候補者選考
記入例（表）
受　験　申　込　書
1
C/C
3
年度
4 5
R 0
1
2
4
8
1
番号
教科ｺｰﾄﾞ
6
7
8
申込区分
10
2 11
2 0
3 12
１．新規
2 ２．更新
受験校種／職種
１．小学校
２．中学校（中小共通）
番号
３．高等学校
４．特別支援学校幼稚部
１
５．養護教諭
左から１つのみ選択可↑
19
36 37
2 0
9
5
正規教職員
39
臨時的任用教職員
64
1 2 3 4 5 6
11
Ｓ
年齢
名
花子
※ 性別・・・男性は「１」、女性は「２」を記入
※ 元号・・・昭和は「Ｓ」、平成は「Ｈ」を記入
※ 年齢・・・平成２９年３月３１日現在の年齢を記入
45
4 6 1 0 0 1
現住所（漢字）
116 117
104 105
都道府県
136
区市町村
都
新
88
姓
新宿
10
京
氏名（漢字）
76 77
65
ハナコ
97
東
９か月
年
名
生年月日
90 91 92 93 94 95 96
元号
年
月
日
2
48
受験番号
↑有は「１」　無は「２」を記入
姓
性別
89
7
2 7
43
１か月
1
氏名（カタカナ）
56 57
シンシ゛ュク
35
職員番号
正規採用受験状況
41 42
選考年度
年
1
非常勤講師
6
年　か月
2
小学校全科
49
28
0 9 8 0 1 2 3 4
今までの教職経験
38
教科・科目等
27
講師番号
2 6 2 0 9 9 9 A
40
8
20
臨任登載番号
宿
町名以降（番地等は「－」で記入）
区
西
新
宿
2
－
8
－
1
○
137
176
×
マ
ン
シ
ヨ
都道府県（カタカナ）
トウキョウト
ン
3
0
5
区市町村（カタカナ）
現住所（カタカナ）
177
196
町名以降（カタカナ）（番地等は「－」で記入）
シンシ゛ュクク
ニシシンシ゛ュク 2 - 8 - 1
197
220
町名以降（カタカナ）（番地等は「－」で記入）
郵便番号
ン 3 0 5
13
233
0 3
16
○×マンシヨ
12
1 6 3 8 0 0 1
236 237
240 241
自宅電話
電話番号
244 245
5 3 2 1 1 1 1 1 0 9 0
265
273 274
1 1
1
275
228
232
区市コード
1 3 1 0 4
自宅最寄り駅
248 249
252 253
携帯電話
配置先等の希望
（希望する場合は「１」を記入。希望しない場合は空欄）
特特別支援
高小小小
学校
別
校・・・日
特別支援学校
知
島
支視聴的
・音図家額
・
し
・
援覚覚肢
定楽工庭賃
特別支援学級
ょ
学障障体・
時専専専金
のみを希望
級害害病
制科科科
弱
1
227
221
大江戸　線14
256
257
都庁前　駅
1 2 3 4 5 6 7 8
15
17
261
駅コード
0 8 4 1 1
交通手段
262
１．バス
2 ２．徒歩
263 264
0 5 分
希望区市町村（特に希望がない場合は記入不要）
第一希望
第二希望
第三希望
新宿区
18
↑
↑
養護教諭受験者で、かつ希望者のみ１を記入
小学校（全科）受験者で、かつ希望者のみ１を記入
－　15　－
276
渋谷区
278
1 0 4
279
中野区
281
1 1 3
282
284
1 1 4
記入例（裏）
教員免許状（取得状況）
19
免許校種
免許種別
免許種別ｺｰﾄﾞ
285
小学校
1種
中学校
2種
287
2 1 2
307
免許教科ｺｰﾄﾞ
288
全科
309
3 1 3
329
免許教科
290 291
0 1 1
310
数学
331
免許番号（右づめ）
授与権者
312 313
318 319
304
東京都　教育委員会
325
340 341
306
0 1 3
326
東京都　教育委員会
2 2 H 0 6 0 3 3 1
334 335
授与権者ｺｰﾄﾞ
303
1 1 1 1 H 0 6 0 3 3 1
1 2 1
332
授与年月日
296 297
347
328
0 1 3
348
350
教育委員会
↑ １マス目には、元号（昭和は「Ｓ」、平成は「Ｈ」）を記入
学　歴
免許状の修了確認期限
又は有効期限
年
月
日
Ｈ2
3
31
Ｈ2
4
1
新宿大学教育学部初等教育学科　入学
H
Ｈ6
3
31
新宿大学教育学部初等教育学科　卒業
更新制対象外
の場合はﾁｪｯｸ
20
22
21351
都立　西新宿　高等学校卒業
元号
年
月
357
日
2 9 0 3 3 1
職　歴　・　賞　罰（和暦で記入すること。また、上段から新しい順に、欄のある分のみ記入すること）
年
358
月
日～年
363
364
月
日職歴・賞罰（勤務先の末尾に正規職員、臨時的任用職員（欠員補充、産休、育休代替）、非常勤職員等の種別を明記すること）
369 370
401
西新宿区立栗田小学校
臨時
2 8 0 4 0 1 ～ 2 9 0 3 2 4 402
的
任用
433
教員（育休代替）現在在職中
434
439
440
445 446
477
都立桃の木特別支援学校
2 4 0 4 0 1 ～ 2 4 1 2 2 8 478
非
常
勤講
509
師
510
515
516
521 522
553
西新宿区立桜小学校
2 1 0 4 0 1 ～ 2 4 0 3 3 1 554
586
591
592
良　好
629
正社員
661
そ　の　他
（
）
主に担当した校務分掌
教務部
職歴の具体的内容等
証券会社事務、小学校心身障害学級介助員、都立学校学校介護職員、産・育休代替教諭
その他特記事項指導上、得意とする領域
24
助員
597 598
0 6 0 4 0 1 ～ 1 6 0 3 3 1 630
23
介
585
（株）大江戸証券
健康状態
非常勤
リトミック、合唱指導
特技・資格
ピアノ演奏
社会奉仕活動、
文化・スポーツ活動等
老人ホームでの介助ボランティア、特別支援学校夏まつりボランティア
期限付任用教員希望の有無
希望する
←チェックがない場合は、希望なしとみなします。
私は東京都公立学校臨時的任用教職員採用候補者選考を受験したいので、以上のとおり申し込みます。
なお、私は、次に掲げる各号のいずれにも該当しておりません。
（１）　成年被後見人又は被保佐人
東京都教育委員会のホームページから
（２）　禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わるまで又はその執行を受けることがなくなるまでの者
受験申込書をダウンロードして使用する
（３）　免許状取上げの処分を受け、３年を経過しない者及び懲戒免職の処分を受けたことにより免許状がその効力を失い、当該
場合は、両面印刷をするか、表面と裏面
失効の日から３年を経過しない者
を糊付けして御使用ください。
（４）　東京都内の地方公共団体において懲戒免職の処分を受け、当該処分の日から２年を経過しない者
（５）　日本国憲法施行の日以後において、日本国憲法又はその下に成立した政府を暴力で破壊することを主張する政党その他の
団体を結成し、又はこれに加入した者
25
この受験申込書（表裏）の全ての記載事項は、事実に相違ありません。
また、東京都公立学校臨時的任用教職員採用候補者選考実施要項に記載してある内容を了承し、同意します。
平成　２８年４月　２７日
自筆署名
－　16　－
新宿　花子
①
２８ページの「教科コード」を参照し、申込をする校種・教科（科目）コードを記入
②
９ページの「申込方法確認チャート」を参照の上、「新規」か「更新」どちらかの番号を記入
③
これまで、東京都の臨時的任用教職員採用候補者名簿に登載されたことがある場合、また、都の時間講師として勤
務した経験がある場合に記入。臨任登載番号は、７桁の数字及び登載番号の最後に「Ａ」（産育代）または「Ｂ」
（期限付任用）となる。また、登載番号を二つ（産育代と期限付任用）取得している者は産育代の番号を記載する
こと。
④
「番号」欄に受験申し込みをする校種・教科の番号を記入する。なお、複数選ぶことはできないので注意すること。
⑤
今までの教職経験について、経験有は「１」を、経験無は「２」とし、経験年月を通算して記入（他県や私立学校
等での経験も含む）。なお、経験年月は、申込日現在の年月を記入すること。
⑥
東京都の正規教職員の採用選考を受験したことがある場合に記入。複数回の受験経験がある場合、直近の選考の受
験番号となる。なお、受験番号がどうしても分からない場合は、空欄とする。
⑦
３か月以内に撮影した写真を添付する。なお、写真裏面には氏名を必ず記入すること。
⑧
２８ページの「教科コード」を参照し、申込をする校種・教科（科目）コードと名称を記入。コードは①と同一で
あることを確認すること。なお、この校種・教科（科目）で、名簿登載される。
⑨
氏名を楷書で記入。フリガナの濁点及び半濁点は１文字とする。
⑩
平成２９年３月３１日現在の年齢を記入
⑪
申込日現在の住所を記入
⑫
３０ページ「現住所区市町村コード表」を参照し、住所地のコードを記入。コード表に掲載がない場合は「９９９
９８」とする。
⑬
自宅電話、携帯電話の番号を記入。自宅に固定電話、もしくは携帯電話がない場合その欄は空欄とする。
⑭
３６ページ「最寄駅コード表」を参照する。コード表に掲載がない場合は、コード欄を空欄にする。複数の最寄駅
がある場合、又は一つの駅で複数の路線が利用可能な場合は、利用頻度の最も高い１駅（１コード分）のみ記入
⑮
自宅から最寄り駅までの交通手段を記入。なお、バス又は徒歩以外の交通手段の場合は、バス又は徒歩に換算する。
⑯
配置先等の希望について、希望する場合には該当欄に「１」を記入。特に希望しない場合は空欄とする。
⑰
勤務先で希望区市町村がある場合には記入（ただし、希望は第三希望までとする。なお、４件以上の記入がある場
合は、４件目以降の記載は無効とし、削除する）。特に希望がない場合は記入しない。
⑱
２８ページの「希望区市町村コード表」を参照し、希望する区市町村のコードを記入
⑲
受験申込に必要な免許状情報を記入。２９ページの「免許種別・教科・授与権者コード表」を参照する。
免許番号は、右詰で記入（例：記号番号「平１９中１第１１号」の場合、「免許番号」は「１１」である。）
登載する教科以外に採用されてもよい校種・教科の免許状があれば記入のこと（ただし、登録できる免許は三つま
でとする。なお、４件以上の記入がある場合は、４件目以降の記載は削除する）。
⑳
学歴を記入。なお、大学等の学歴が複数ある場合は、最終学歴を記入
㉑
免許状の修了確認期限又は有効期限を確認の上、記入。４５ページ「教員免許更新制についての御案内」を参照。
なお、免許更新制対象外の場合は、下部にチェックを入れる。
㉒
職歴について、和暦で上段から新しい順に記入。職歴が４件以上ある場合、直近の４件についてのみ記入。
臨時的任用教員の場合は欠員補充、産休、育休代替の種別も記入。
現在在職中の場合は、勤務することが決まっている期間を記入するとともに、末尾に「現在在職中」と必ず記入。
㉓
その他特記事項がある場合には記入する。
㉔
期限付任用教員としての任用を希望する場合はチェックを入れる（詳細は、６ページ「10「期限付任用教員」の希
望に係る個人情報の提供について」を参照のこと。）。なお、チェックがない場合は、希望なしとみなす。
㉕
記入日及び自筆署名欄に記入。記入日及び自筆署名を忘れると、受付できないので、特に注意すること。
◆東京都教育委員会ホームページ（http://www.kyoiku.metro.tokyo.jp/）に電子ファイルを掲載しています。
【トップページ＞採用情報＞東京都公立学校臨時的任用職員採用候補者選考実施要項】
◆受験申込書を提出する前にもう一度記入内容をよく御確認ください。
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