様式第１号（第５条関係） 平 成 年 月 日 受付印 釧路町軽自動車税課税免除申請書 釧路町長 様 申請者（納税義務者） 住所又は所在地 印 氏名又は名称 連絡先電話番号 法人の場合は 代表者職印を 押印してください 古物商許可番号 次の車両について、「商品であって使用しない軽自動車等」に該当するので、平成 年度軽自 動車税の課税免除を申請します。 車両番号 取得年月日 取得時の 走行距離（A） ４月１日現在の 走行距離（B） 差引走行距離 （B－A） 年 月 日 ｋｍ ｋｍ ｋｍ 年 月 日 ｋｍ ｋｍ ｋｍ 年 月 日 ｋｍ ｋｍ ｋｍ 年 月 日 ｋｍ ｋｍ ｋｍ 年 月 日 ｋｍ ｋｍ ｋｍ 年 月 日 ｋｍ ｋｍ ｋｍ 年 月 日 ｋｍ ｋｍ ｋｍ 年 月 日 ｋｍ ｋｍ ｋｍ 年 月 日 ｋｍ ｋｍ ｋｍ 年 月 日 ｋｍ ｋｍ ｋｍ ※取得時の走行距離数と４月１日の走行距離数の差が100ｋｍ以上の車両は該当になりません。 ※この申請書を提出する際には、申請する納税義務者及び車両に関する下記の書類が必要です。 （１）古物商許可証の写し （２）自動車検査証の写し（２輪の軽自動車については、軽自動車届出済証の写し） （３）古物台帳の写し（取得時における走行距離が確認できるもの） （４）展示状態の写真（４月１日現在の保管状況がわかる写真で、車両番号が確認できるもの） （５）４月１日における走行距離が確認できるもの（メーターの写真） 備考
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