別紙５
委　任　状
業務名　：　下関市菊川管内幼稚園・こども園一般廃棄物収集運搬業務
上記の件について、次の者を代理人と定め、下記の権限を委任します。
（受任者）
氏　名　印
記
１．入札及び見積合せに関する一切の権限
２．前項に関し、復代理人選任及び解任に関する権限
平成　年　月　日
（委任者）
住　所
氏　名　印
（あて先）
下関市役所菊川総合支所長