口座振込申込書 [PDFファイル/97KB]

(就学援助用)
債権者登録兼口座振込申込書
糸島市長 殿 糸島市から支払を受ける金額を下記口座に振り込んでください。
区分
分類
申
出
人
1.新規 2.修正 3.削除
平成 年 月 日
1.団体 2.個人 3.嘱託・臨時職員 4.職員
名 称(会社名、団体名)
氏 名(代表者名)
フリガナ
フリガナ
印
郵 便 番 号
所 在 地 ・ 住 所
電 話 番 号
( ) -
銀行コード
銀 行 名
支店番号
支 店 名
支店
振
込
先
種別
口 座 番 号
口 座 名 義 人
フリガナ
1.普通
2.当座
3.貯蓄
生 年 月 日
修正の場合(修正部分を○で囲んでください)
会計課使用欄
1.明 2.大 3.昭 4.平
1.甲
2.乙
3.丙
1.名称(会社名) 3.所在地・住所
2.氏名 4.振込先
( 受付課 学校教育課)
太枠内をご記入してください
フリガナは必ずご記入ください
生年月日は個人の方のみご記入ください
*申出人と口座名義人が異なる時は、下記の委任状にもご記入ください。
委 任 状
糸島市会計管理者 殿
受任者
(口座名義人)
住所
氏名
私は、上記の者を代理人と定め、糸島市から受ける支払金の受領に関する権限を委任します。
委任者
(申出人)
住所
氏名
印