予診表

予診表
※ご来院の際にこちらの予診表に、ご記入し、お持ち下さい
お名前（
生年月日（
ご職業（
）（男・女）
年
月
日）
（
）
才）
ご住所（〒
）電話番号（
※13 歳未満の方は体重をお書き下さい。（
）
㎏）
◆
どのような事でお困りですか？
今までの経過をお書き下さい。
◆
現在使っている薬の種類など、わかる範囲でお書き下さい。
◆
お薬を飲んだり、注射を受けたりした後で、気分が悪くなったり体にかゆみがでたりした
事がありますか？食べ物で体質に合わないものはありますか？
◆
今まで輸血や手術を受けた事がありますか？小さなケガの処置の時や歯医者さんで麻酔を
受けた経験はありますか？気分は悪くなりませんでしたか？
◆
今までアレルギー・特異体質・ぜん息・花粉症などの診断を受けた事がありますか？
（ある・ない）
◆
今までに漢方薬を飲んだ事がありますか？（ある・ない・覚えていない）
「ある」と答えた方は、その名前などをお書き下さい。
（
)
漢方薬の処方を希望されますか？（はい・いいえ・わからない）
◆
女性の方へ
◆
当院をどのようにしてお知りになりましたか？
◆
現在、妊娠の可能性がありますか？（ある・ない）
（
）家族の方が通院している
（
）知り合いの方から聞いた
（
）家が近いので・・・
（
）その他
（
（
）家族の方から聞いた
）インターネットで調べた
こちらにお書き下さい→（
）
その他ご要望などございましたら、お書き下さい。
※なお、お書き頂いた内容について下記の場合を除き、診療の目的の範囲を超えて利用いたしません。
香取医院

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