IVF 勉強会問診票
年
月
日
お名前（妻）
S・H
年
月
日生
ご職業
お名前（夫）
S・H
年
月
日生
ご職業
・結婚
S
・
H
年
月
・お子さんがほしいと考えてどのくらい経ちますか？
年
ヵ月
・今まで（現在も）に、不妊治療を受けられましたか？
は
い
・
いいえ
⇒
は
い
の方は、よろしければ以下のご質問にお答えください
どちらの病院で、どのような不妊治療を受けられましたか？
病院名
（H
年
月頃∼H
年
月）
診断名
治療内容
・当院の勉強会に参加しようと思われたきっかけはなんですか？
ご記入ありがとうございました
成田病院
専門外来
注：当院に通院されていない方は前半の医師からの説明だけの参加になります。
当院通院後に、体外受精を希望される場合は、再度、勉強会参加（後半のみ）
が必要になります。
ご了承ください。