大津市職員採用試験受験願書 私は大津市職員採用試験を受験したいので申し込みます。 なお私は次のいずれにも該当しておりません。またこの願書の記載事項についても 相違ありません。 （１）成年被後見人又は被保佐人 （２）禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わるまで又はその執行を受けることが なくなるまでの者 （３）大津市職員として懲戒免職の処分を受け、当該処分の日から２年を経過しない者 （４）日本国憲法又はその下に成立した政府を暴力で破壊することを主張する政党その 他の団体を結成し、又はこれに加入した者 区分 ―――― 職種 ※ 受付印 ※ 番号 写真欄 写真は、６か 月以内に撮影 した脱帽、正 面向き上半身 のもので、ノ リを全面につ けてはってく ださい。 （ふりがな） 男 ・ 本 人 氏 名 昭和 平成 （〒 現 住 女 年 月 － （〒 絡 年 月撮影 ） ） － － 呼出（ ）方 ） 先 ℡（ 上記以外の連絡先 昭・平 年 昭・平 月～ 年 月 昭・平 年 昭・平 月～ 年 月 昭・平 年 昭・平 月～ 年 月 昭・平 年 昭・平 月～ 年 月 昭・平 年 昭・平 月～ 年 月 昭・平 年 昭・平 月～ 年 月 取得年月 ） － 呼出（ ）方 ℡ 在学・在職期間 学 資 格 ・ 免 許 歴 ・ 職 歴 高校卒業 取得年月 昭・平 年 月 昭・平 年 月 昭・平 年 月 昭・平 年 月 月 昭・平 年 月 昭・平 年 平成 歳） 所 ℡（ 連 日生（ 資 格 ・ 免 許 【助産師、看護師】 記入上の注意事項 ○ ※印欄を除き、下記注意事項に留意の上、すべての欄に記入してください。 ○ 黒ボールペン又は黒インキを使って、数字はすべて算用数字で記入して下さい。 【職 種】 助産師、 助産師、看護師のいずれかを 看護師のいずれかを記入 のいずれかを記入してください 記入してください。 してください。 【本 人 氏 名】 住民票記載の文字で、はっきりと自筆 自筆で記入して下さい． 自筆 【連 絡 先】 「現住所」と同じ場合は記入不要です。 「現住所」以外に連絡を希望する場合にのみ、記入して下さい。 なお、この欄に記入があった場合、その住所が合格通知等の送付先となりますので注意して下さい。 【上記以外の連絡先】 受験願書の記載内容について、申込者本人に直接照会する場合がありますので、 「現住所」 「連絡先」欄の電話以外 で連絡できる電話があれば記入して下さい。 なお、携帯電話等でも結構です。 【学歴・職歴】 （学歴について） 必ず学部、学科（高等学校においては学科等）まで記入して下さい。 「卒業」 「卒業見込」 「中退」等、もれなく記入して下さい。なお、来春以降も在学する場合は「在学中」と記入 して下さい。 （職歴について） 「在職中」 「退職」等も記入して下さい。 【資格・免許】 普通自動車運転免許（ＡＴ区分も含む）も記載の対象となります。 資格、免許等の取得見込みについても記入して下さい。 ＜申込に必要な書類＞ ・大津市職員採用試験受験願書・ 大津市職員採用試験受験願書・受験票・ 受験票・面接カード・ 面接カード・返信用封筒 カード・返信用封筒 ※ 返信用封筒（８２円切手を貼って、あて名を明記したもの）を同封して ください。 ※ 切手のない場合は郵送致しません。
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