清涼飲料水・ミネラルウォーター検査申込書一覧 ※該当する検査の申込書を印刷してお使いください。 検 査 名 ページNo 2 3～4 5～6 ミネラルウォーター以外製品検査 製 品 検 査 9 12～13 14～15 ミネラルウォーター製品検査 処理方法：殺菌（無）二酸化炭素圧力２０℃、９８kPa未満のもの ミネラルウォーター製品検査 処理方法：殺菌又は除菌を行うもの 7～8 10～11 ミネラルウォーター製品検査 処理方法：殺菌（無）二酸化炭素圧力２０℃、９８kPa以上のもの ミネラルウォーター原水検査 原 水 検 査 ミネラルウォーター以外の原水検査 処理方法：殺菌（無）二酸化炭素圧力２０℃、９８ｋPa以上のもの ミネラルウォーター以外の原水検査 処理方法：殺菌（無）二酸化炭素圧力２０℃、９８ｋPa未満のもの ミネラルウォーター以外の原水検査 処理方法：殺菌又は除菌を行うもの お問い合わせ番号 検 査 申 込 書 （製品検査 清涼飲料水の成分規格） ミネラルウォーター以外の清涼飲料水 株式会社北陸環境科学研究所 食品検査センター ご依頼日 行 太枠内は、記載必須事項となっております 平成 年 月 日 フリガナ フリガナ ご依頼者名 ご担当者名 又は貴社名 住所 電話・FAX ㊞ 部署名 〒 ( TEL ) ( FAX ) E-mail 報告書宛名 報告書部数 お支払条件 □ 成績書・請求書到着後 日以内 □ 日支払 日締め 検体発送時の温度 □ 常温 □ 冷蔵 残試料の取扱い □ 返却 □ 廃棄 部(1部追加につき500円) □ 冷凍 ご指定ない場合は廃棄します。返却の場合送料はお客様のご負担となります ご請求先がご依頼者と異なる場合は必ずご記入ください。 フリガナ ( TEL ) ご請求先名 ( FAX ) 住所 〒 検査内容 特記事項（検査成績書にそのまま記載します） 試料名（検査成績書にそのまま記載します） 検 査 項 目 下記の項目全て検査する。 下記の項目から選択して検査する。 混濁 沈殿物 ｽｽﾞ(金属容器を使用している場合のみ) 大腸菌群 鉛 ﾋ素 ﾊﾟﾂﾘﾝ(ﾘﾝｺﾞの搾汁及び搾汁された果汁の場合) 連絡事項 検査会社記入 単価 検査手数料 （税抜き） 検体数 × 合計 ＝ ＜注意事項＞ ・試料の状態や夾雑物の影響等により分析できない場合があります。 ・ご依頼により得られる情報および検査結果はご依頼者の同意なしに第三者に漏洩することはございません。 ・その他の注意事項はホームページに掲載していますので必ずご確認の上ご依頼ください。(http://www.kensa.jp) ・成績書発行後は、原則として成績書宛名・検体名称は変更できません。 【試料送付先】株式会社北陸環境科学研究所 〒910-0026 福井市光陽4-4-27 ℡：0776-22-2774 受領印 Fax:0776-22-1701 お問い合わせ番号 検 査 申 込 書 （製品検査 清涼飲料水の成分規格） ミネラルウォーター 処理方法：殺菌(無)二酸化炭素圧力20℃で98kPa以上のもの 株式会社北陸環境科学研究所 食品検査センター ご依頼日 行 平成 太枠内は、記載必須事項となっております 年 月 日 フリガナ フリガナ ご依頼者名 ご担当者名 又は貴社名 住所 電話・FAX ㊞ 部署名 〒 ( TEL ) ( FAX ) E-mail 報告書宛名 報告書部数 お支払条件 □ 成績書・請求書到着後 日以内 □ 日支払 日締め 検体発送時の温度 □ 常温 □ 冷蔵 残試料の取扱い □ 返却 □ 廃棄 部(1部追加につき500円) □ 冷凍 ご指定ない場合は廃棄します。返却の場合送料はお客様のご負担となります ご請求先がご依頼者と異なる場合は必ずご記入ください。 フリガナ ( TEL ) ご請求先名 ( FAX ) 住所 〒 検査内容(検体名・検査項目等)は2枚目にご記入お願いします。 連絡事項 検査会社記入 単価 検査手数料 （税抜き） 検体数 × 合計 ＝ ＜注意事項＞ ・試料の状態や夾雑物の影響等により分析できない場合があります。 ・ご依頼により得られる情報および検査結果はご依頼者の同意なしに第三者に漏洩することはございません。 ・その他の注意事項はホームページに掲載していますので必ずご確認の上ご依頼ください。(http://www.kensa.jp) ・成績書発行後は、原則として成績書宛名・検体名称は変更できません。 【試料送付先】株式会社北陸環境科学研究所 〒910-0026 福井市光陽4-4-27 ℡：0776-22-2774 受領印 Fax:0776-22-1701 1 / 2 ページ 試料名（検査成績書にそのまま記載します） 特記事項（検査成績書にそのまま記載します） 検 査 内 容 下記の項目全て検査する。 下記の項目からｽｽﾞ以外の項目を全て検査する。 下記の項目から選択して検査する。 検 査 項 目 混濁 沈殿物 ｽｽﾞ(金属容器を使用している場合のみ) 大腸菌群 亜鉛 ｶﾄﾞﾐｳﾑ 水銀 ｾﾚﾝ 銅 鉛 ﾊﾞﾘｳﾑ ﾋ素 ﾏﾝｶﾞﾝ 六価ｸﾛﾑ ｼｱﾝ(ｼｱﾝｲｵﾝ及び塩化ｼｱﾝ) 硝酸性窒素及び亜硝酸性窒素 ﾌｯ素 ﾎｳ素 2 / 2 ページ お問い合わせ番号 検 査 申 込 書 （製品検査 清涼飲料水の成分規格） ミネラルウォーター 処理方法：殺菌(無)二酸化炭素圧力20℃で98kPa未満のもの 株式会社北陸環境科学研究所 食品検査センター ご依頼日 行 平成 太枠内は、記載必須事項となっております 年 月 日 フリガナ フリガナ ご依頼者名 ご担当者名 又は貴社名 住所 電話・FAX ㊞ 部署名 〒 ( TEL ) ( FAX ) E-mail 報告書宛名 報告書部数 お支払条件 □ 成績書・請求書到着後 日以内 □ 日支払 日締め 検体発送時の温度 □ 常温 □ 冷蔵 残試料の取扱い □ 返却 □ 廃棄 部(1部追加につき500円) □ 冷凍 ご指定ない場合は廃棄します。返却の場合送料はお客様のご負担となります ご請求先がご依頼者と異なる場合は必ずご記入ください。 フリガナ ( TEL ) ご請求先名 ( FAX ) 住所 〒 検査内容(検体名・検査項目等)は2枚目にご記入お願いします。 連絡事項 検査会社記入 単価 検査手数料 （税抜き） 検体数 × 合計 ＝ ＜注意事項＞ ・試料の状態や夾雑物の影響等により分析できない場合があります。 ・ご依頼により得られる情報および検査結果はご依頼者の同意なしに第三者に漏洩することはございません。 ・その他の注意事項はホームページに掲載していますので必ずご確認の上ご依頼ください。(http://www.kensa.jp) ・成績書発行後は、原則として成績書宛名・検体名称は変更できません。 【試料送付先】株式会社北陸環境科学研究所 〒910-0026 福井市光陽4-4-27 ℡：0776-22-2774 受領印 Fax:0776-22-1701 1 / 2 ページ 試料名（検査成績書にそのまま記載します） 特記事項（検査成績書にそのまま記載します） 検 査 内 容 下記の項目全て検査する。 下記の項目からｽｽﾞ以外の項目を全て検査する。 下記の項目から選択して検査する。 検 査 項 目 混濁 沈殿物 ｽｽﾞ(金属容器を使用している場合のみ) 大腸菌群 亜鉛 ｶﾄﾞﾐｳﾑ 水銀 ｾﾚﾝ 銅 鉛 ﾊﾞﾘｳﾑ ﾋ素 ﾏﾝｶﾞﾝ 六価ｸﾛﾑ ｼｱﾝ(ｼｱﾝｲｵﾝ及び塩化ｼｱﾝ) 硝酸性窒素及び亜硝酸性窒素 ﾌｯ素 ﾎｳ素 腸球菌 緑膿菌 2 / 2 ページ お問い合わせ番号 検 査 申 込 書 （製品検査 清涼飲料水の成分規格） ミネラルウォーター 処理方法：殺菌又は除菌を行うもの 株式会社北陸環境科学研究所 食品検査センター ご依頼日 行 平成 太枠内は、記載必須事項となっております 年 月 日 フリガナ フリガナ ご依頼者名 ご担当者名 又は貴社名 住所 電話・FAX ㊞ 部署名 〒 ( TEL ) ( FAX ) E-mail 報告書宛名 報告書部数 お支払条件 □ 成績書・請求書到着後 日以内 □ 日支払 日締め 検体発送時の温度 □ 常温 □ 冷蔵 残試料の取扱い □ 返却 □ 廃棄 部(1部追加につき500円) □ 冷凍 ご指定ない場合は廃棄します。返却の場合送料はお客様のご負担となります ご請求先がご依頼者と異なる場合は必ずご記入ください。 フリガナ ( TEL ) ご請求先名 ( FAX ) 住所 〒 検査内容(検体名・検査項目等)は2枚目にご記入お願いします。 連絡事項 検査会社記入 単価 検査手数料 （税抜き） 検体数 × 合計 ＝ ＜注意事項＞ ・試料の状態や夾雑物の影響等により分析できない場合があります。 ・ご依頼により得られる情報および検査結果はご依頼者の同意なしに第三者に漏洩することはございません。 ・その他の注意事項はホームページに掲載していますので必ずご確認の上ご依頼ください。(http://www.kensa.jp) ・成績書発行後は、原則として成績書宛名・検体名称は変更できません。 【試料送付先】株式会社北陸環境科学研究所 〒910-0026 福井市光陽4-4-27 ℡：0776-22-2774 受領印 Fax:0776-22-1701 1 / 2 ページ 試料名（検査成績書にそのまま記載します） 特記事項（検査成績書にそのまま記載します） 検 査 内 容 下記の項目全て検査する。 下記の項目からｽｽﾞ以外の項目を全て検査する。 下記の項目から選択して検査する。 検 査 項 目 混濁 四塩化炭素 沈殿物 1.4-ｼﾞｵｷｻﾝ ｽｽﾞ(金属容器を使用している場合のみ) ｼﾞｸﾛﾛｱｾﾄﾆﾄﾘﾙ 大腸菌群 1.2-ｼﾞｸﾛﾛｴﾀﾝ 亜鉛 ｼﾞｸﾛﾛﾒﾀﾝ ｶﾄﾞﾐｳﾑ ｼｽ-1.2-ｼﾞｸﾛﾛｴﾁﾚﾝ及びﾄﾗﾝｽ-1.2-ｼﾞｸﾛﾛｴﾁﾚﾝ 水銀 ｼﾞﾌﾞﾛﾓｸﾛﾛﾒﾀﾝ ｾﾚﾝ 臭素酸 銅 総ﾄﾘﾊﾛﾒﾀﾝ 鉛 ﾃﾄﾗｸﾛﾛｴﾁﾚﾝ ﾊﾞﾘｳﾑ ﾄﾘｸﾛﾛｴﾁﾚﾝ ﾋ素 ﾄﾙｴﾝ ﾏﾝｶﾞﾝ ﾌﾞﾛﾓｼﾞｸﾛﾛﾒﾀﾝ 六価ｸﾛﾑ ﾌﾞﾛﾓﾎﾙﾑ ｼｱﾝ(ｼｱﾝｲｵﾝ及び塩化ｼｱﾝ) ﾍﾞﾝｾﾞﾝ 硝酸性窒素及び亜硝酸性窒素 ﾎﾙﾑｱﾙﾃﾞﾋﾄﾞ ﾌｯ素 有機物等(全有機炭素) ﾎｳ素 味 亜塩素酸 臭気 塩素酸 色度 ｸﾛﾛﾎﾙﾑ 濁度 残留塩素 2 / 2 ページ お問い合わせ番号 検 査 申 込 書 （原水検査 清涼飲料水の製造基準） ミネラルウォーター類 株式会社北陸環境科学研究所 食品検査センター ご依頼日 行 平成 太枠内は、記載必須事項となっております 年 月 日 フリガナ フリガナ ご依頼者名 ご担当者名 又は貴社名 住所 電話・FAX ㊞ 部署名 〒 ( TEL ) ( FAX ) E-mail 報告書宛名 報告書部数 お支払条件 □ 成績書・請求書到着後 日以内 □ 日支払 日締め 検体発送時の温度 □ 常温 □ 冷蔵 残試料の取扱い □ 返却 □ 廃棄 部(1部追加につき500円) □ 冷凍 ご指定ない場合は廃棄します。返却の場合送料はお客様のご負担となります ご請求先がご依頼者と異なる場合は必ずご記入ください。 フリガナ ( TEL ) ご請求先名 ( FAX ) 住所 〒 検査内容 特記事項（検査成績書にそのまま記載します） 試料名（検査成績書にそのまま記載します） 処 理 方 法 殺菌(無)二酸化炭素圧力20℃で98kPa未満のもの 殺菌(無)二酸化炭素圧力20℃で98kPa以上のもの 殺菌又は除菌を行うもの 検 査 項 目 大腸菌群 細菌数 腸球菌 緑膿菌 芽胞形成亜硫酸還元嫌気性菌 連絡事項 検査会社記入 単価 検査手数料 （税抜き） 検体数 × 合計 ＝ ＜注意事項＞ ・試料の状態や夾雑物の影響等により分析できない場合があります。 ・ご依頼により得られる情報および検査結果はご依頼者の同意なしに第三者に漏洩することはございません。 ・その他の注意事項はホームページに掲載していますので必ずご確認の上ご依頼ください。(http://www.kensa.jp) ・成績書発行後は、原則として成績書宛名・検体名称は変更できません。 【試料送付先】株式会社北陸環境科学研究所 〒910-0026 福井市光陽4-4-27 ℡：0776-22-2774 受領印 Fax:0776-22-1701 お問い合わせ番号 検 査 申 込 書 （原水検査 清涼飲料水の製造基準） ミネラルウォーター類､冷凍果実飲料及び原料用果汁以外の清涼飲料水 処理方法：殺菌(無)二酸化炭素圧力20℃で98kPa以上のもの 株式会社北陸環境科学研究所 食品検査センター ご依頼日 行 平成 太枠内は、記載必須事項となっております 年 月 日 フリガナ フリガナ ご依頼者名 ご担当者名 又は貴社名 住所 電話・FAX ㊞ 部署名 〒 ( TEL ) ( FAX ) E-mail 報告書宛名 報告書部数 お支払条件 □ 成績書・請求書到着後 日以内 □ 日支払 日締め 検体発送時の温度 □ 常温 □ 冷蔵 残試料の取扱い □ 返却 □ 廃棄 部(1部追加につき500円) □ 冷凍 ご指定ない場合は廃棄します。返却の場合送料はお客様のご負担となります ご請求先がご依頼者と異なる場合は必ずご記入ください。 フリガナ ( TEL ) ご請求先名 ( FAX ) 住所 〒 検査内容(検体名・検査項目等)は2枚目にご記入お願いします。 連絡事項 検査会社記入 単価 検査手数料 （税抜き） 検体数 × 合計 ＝ ＜注意事項＞ ・試料の状態や夾雑物の影響等により分析できない場合があります。 ・ご依頼により得られる情報および検査結果はご依頼者の同意なしに第三者に漏洩することはございません。 ・その他の注意事項はホームページに掲載していますので必ずご確認の上ご依頼ください。(http://www.kensa.jp) ・成績書発行後は、原則として成績書宛名・検体名称は変更できません。 【試料送付先】株式会社北陸環境科学研究所 〒910-0026 福井市光陽4-4-27 ℡：0776-22-2774 受領印 Fax:0776-22-1701 1 / 2 ページ 試料名（検査成績書にそのまま記載します） 特記事項（検査成績書にそのまま記載します） 検 査 内 容 下記の項目全て検査する。 下記の項目から選択して検査する。 検 査 項 目 大腸菌群 亜鉛 ｶﾄﾞﾐｳﾑ 水銀 ｾﾚﾝ 銅 鉛 ﾊﾞﾘｳﾑ ﾋ素 ﾏﾝｶﾞﾝ 六価ｸﾛﾑ ｼｱﾝ(ｼｱﾝｲｵﾝ及び塩化ｼｱﾝ) 硝酸性窒素及び亜硝酸性窒素 ﾌｯ素 ﾎｳ素 細菌数 鉄 ｶﾙｼｳﾑ･ﾏｸﾞﾈｼｳﾑ等(硬度) 2 / 2 ページ お問い合わせ番号 検 査 申 込 書 （原水検査 清涼飲料水の製造基準） ミネラルウォーター類､冷凍果実飲料及び原料用果汁以外の清涼飲料水 処理方法：殺菌(無)二酸化炭素圧力20℃で98kPa未満のもの 株式会社北陸環境科学研究所 食品検査センター ご依頼日 行 平成 太枠内は、記載必須事項となっております 年 月 日 フリガナ フリガナ ご依頼者名 ご担当者名 又は貴社名 住所 電話・FAX ㊞ 部署名 〒 ( TEL ) ( FAX ) E-mail 報告書宛名 報告書部数 お支払条件 □ 成績書・請求書到着後 日以内 □ 日支払 日締め 検体発送時の温度 □ 常温 □ 冷蔵 残試料の取扱い □ 返却 □ 廃棄 部(1部追加につき500円) □ 冷凍 ご指定ない場合は廃棄します。返却の場合送料はお客様のご負担となります ご請求先がご依頼者と異なる場合は必ずご記入ください。 フリガナ ( TEL ) ご請求先名 ( FAX ) 住所 〒 検査内容(検体名・検査項目等)は2枚目にご記入お願いします。 連絡事項 検査会社記入 単価 検査手数料 （税抜き） 検体数 × 合計 ＝ ＜注意事項＞ ・試料の状態や夾雑物の影響等により分析できない場合があります。 ・ご依頼により得られる情報および検査結果はご依頼者の同意なしに第三者に漏洩することはございません。 ・その他の注意事項はホームページに掲載していますので必ずご確認の上ご依頼ください。(http://www.kensa.jp) ・成績書発行後は、原則として成績書宛名・検体名称は変更できません。 【試料送付先】株式会社北陸環境科学研究所 〒910-0026 福井市光陽4-4-27 ℡：0776-22-2774 受領印 Fax:0776-22-1701 1 / 2 ページ 試料名（検査成績書にそのまま記載します） 特記事項（検査成績書にそのまま記載します） 検 査 内 容 下記の項目全て検査する。 下記の項目から選択して検査する。 検 査 項 目 大腸菌群 ｶﾙｼｳﾑ･ﾏｸﾞﾈｼｳﾑ等(硬度) 亜鉛 ｶﾄﾞﾐｳﾑ 水銀 ｾﾚﾝ 銅 鉛 ﾊﾞﾘｳﾑ ﾋ素 ﾏﾝｶﾞﾝ 六価ｸﾛﾑ ｼｱﾝ(ｼｱﾝｲｵﾝ及び塩化ｼｱﾝ) 硝酸性窒素及び亜硝酸性窒素 ﾌｯ素 ﾎｳ素 腸球菌 緑膿菌 芽胞形成亜硫酸還元嫌気性菌 細菌数 鉄 2 / 2 ページ お問い合わせ番号 検 査 申 込 書 （原水検査 清涼飲料水の製造基準） ミネラルウォーター類､冷凍果実飲料及び原料用果汁以外の清涼飲料水 処理方法：殺菌又は除菌を行うもの 株式会社北陸環境科学研究所 食品検査センター ご依頼日 行 平成 太枠内は、記載必須事項となっております 年 月 日 フリガナ フリガナ ご依頼者名 ご担当者名 又は貴社名 住所 電話・FAX ㊞ 部署名 〒 ( TEL ) ( FAX ) E-mail 報告書宛名 報告書部数 お支払条件 □ 成績書・請求書到着後 日以内 □ 日支払 日締め 検体発送時の温度 □ 常温 □ 冷蔵 残試料の取扱い □ 返却 □ 廃棄 部(1部追加につき500円) □ 冷凍 ご指定ない場合は廃棄します。返却の場合送料はお客様のご負担となります ご請求先がご依頼者と異なる場合は必ずご記入ください。 フリガナ ( TEL ) ご請求先名 ( FAX ) 住所 〒 検査内容(検体名・検査項目等)は2枚目にご記入お願いします。 連絡事項 検査会社記入 単価 検査手数料 （税抜き） 検体数 × 合計 ＝ ＜注意事項＞ ・試料の状態や夾雑物の影響等により分析できない場合があります。 ・ご依頼により得られる情報および検査結果はご依頼者の同意なしに第三者に漏洩することはございません。 ・その他の注意事項はホームページに掲載していますので必ずご確認の上ご依頼ください。(http://www.kensa.jp) ・成績書発行後は、原則として成績書宛名・検体名称は変更できません。 【試料送付先】株式会社北陸環境科学研究所 〒910-0026 福井市光陽4-4-27 ℡：0776-22-2774 受領印 Fax:0776-22-1701 1 / 2 ページ 試料名（検査成績書にそのまま記載します） 特記事項（検査成績書にそのまま記載します） 検 査 内 容 下記の項目全て検査する。 下記の項目から選択して検査する。 検 査 項 目 大腸菌群 1.2-ｼﾞｸﾛﾛｴﾀﾝ 亜鉛 ｼﾞｸﾛﾛﾒﾀﾝ ｶﾄﾞﾐｳﾑ ｼｽ-1.2-ｼﾞｸﾛﾛｴﾁﾚﾝ及びﾄﾗﾝｽ-1.2-ｼﾞｸﾛﾛｴﾁﾚﾝ 水銀 ｼﾞﾌﾞﾛﾓｸﾛﾛﾒﾀﾝ ｾﾚﾝ 臭素酸 銅 総ﾄﾘﾊﾛﾒﾀﾝ 鉛 ﾃﾄﾗｸﾛﾛｴﾁﾚﾝ ﾊﾞﾘｳﾑ ﾄﾘｸﾛﾛｴﾁﾚﾝ ﾋ素 ﾄﾙｴﾝ ﾏﾝｶﾞﾝ ﾌﾞﾛﾓｼﾞｸﾛﾛﾒﾀﾝ 六価ｸﾛﾑ ﾌﾞﾛﾓﾎﾙﾑ ｼｱﾝ(ｼｱﾝｲｵﾝ及び塩化ｼｱﾝ) ﾍﾞﾝｾﾞﾝ 硝酸性窒素及び亜硝酸性窒素 ﾎﾙﾑｱﾙﾃﾞﾋﾄﾞ ﾌｯ素 有機物等(全有機炭素) ﾎｳ素 味 亜塩素酸 臭気 塩素酸 色度 ｸﾛﾛﾎﾙﾑ 濁度 残留塩素 細菌数 四塩化炭素 鉄 1.4-ｼﾞｵｷｻﾝ ｶﾙｼｳﾑ･ﾏｸﾞﾈｼｳﾑ等(硬度) ｼﾞｸﾛﾛｱｾﾄﾆﾄﾘﾙ 2 / 2 ページ
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