農地利用集積計画による利用権設定申出書兼同意書 ◇農用地利用集積計画による利用権の設定をしたいので申し出ます。 ◇裏面の内容で貸し借りすることに同意します。 出雲崎町長 1 平成 年 月 日 再設定 整理番号 申出・同意者 氏 名 所有者 利用権の設定を する者（出し手） ㊞ 耕作者 利用権の設定を 受ける者（受け手） ㊞ 2 設定する利用権の内容 裏面記載のとおり 3 利用権の設定を受ける者（受け手）の農業経営状況 （１） 農地の経営面積 生年月日 明・大・昭・平 明・大・昭・平 年 月 日 （３） 農機具の保有状況 自作地 ㎡ 借入地 ㎡ 合計 ㎡ 農 機 具 種類 台数 種類 トラクター 乾燥機 田植機 調整機 コンバイン （２） 世帯員の農業従者及び雇用労働力の状況 農業従事者 人 雇用労働力 （年間延日数） 人 日 電話番号 （ ） 歳 － （ ） 歳 － 農業者年金確認欄 ・加入者 ・受給者（経営移譲年金・老齢年金） ・関係無 ・加入者 ・受給者（経営移譲年金・老齢年金） ・関係無 ※ 下記に該当する場合は、必要書類を添付してく ださい。 台数 区 分 町外に住所がある受け手の ① 場合 町外の出し手で、農地台帳 ② 記載の住所から変更があっ た場合 必要な書類 経営状況証明書 住 民 票 ｋｍ ※受け手及び出し手が農業者年金に関係し ている場合は、申請書を提出する前に農業委 員会に相談してください。 利用権を設定する者（出し手）の農業経営状況 経営面積 平均 年齢 年 月 日 （４） 利用権を設定する農用地への通作距離 5 ・ 様 住 所 4 新 規 ㎡ 利用権は、２のほか別紙の共通事項に定める。 筆 数 利用権を設定する土地 所 在 現況 出雲崎町 地 番 地目 大字 小字 面積(㎡） 設定する利用権 基盤整備 10アール当 （○を付ける） 利用権の 利用権の 賃 借 料 種 類 内 容 （円） 整備済 未整備 賃借権 水稲栽培 1 2 備 考 利用権の設定期間 年 数 始 期 H ・ ・ H 終 期 ・ ・ 3 借賃の支払方法（○を付ける） ア 現金で支払う イ 出し手の指定した口座に振込む 現物を引き渡す ウ 4 5 6 7 米 俵 kg その他（ ） 8 9 借賃の支払期限 毎年 月 日まで 10 11 12 13 14 15 合 計 田 畑 利用権設定者以外の同 意記入欄（共有者もしくは 相続関係人等） ( ( 筆） 筆） 0.00 住 所 氏名または名称 権限の種類 ㊞ ㊞ ㊞ 農地利用集積計画による利用権設定申出書兼同意書 ◇農用地利用集積計画による利用権の設定をしたいので申し出ます。 ◇裏面の内容で貸し借りすることに同意します。 出雲崎町長 1 新 規 平成 年 月 日 利用権の設定を 受ける者（受け手） 整理番号 様 住 所 出雲崎町大字 氏 名 生年月日 所有者 ㊞ 出雲崎町大字 耕作者 ㊞ 2 設定する利用権の内容 裏面記載のとおり 3 利用権の設定を受ける者（受け手）の農業経営状況 （１） 農地の経営面積 自作地 ㎡ 借入地 ㎡ 合計 ㎡ （２） 世帯員の農業従者及び雇用労働力の状況 農業従事者 人 雇用労働力 （年間延日数） 人 日 明・大・昭・平 年 月 日 歳 － （ ） 歳 － 農業者年金確認欄 ・加入者 ・受給者（経営移譲年金・老齢年金） ・関係無 ・加入者 ・受給者（経営移譲年金・老齢年金） ・関係無 ※ 下記に該当する場合は、必要書類を添付してく ださい。 台数 区 分 町外に住所がある受け手の ① 場合 町外の出し手で、農地台帳 ② 記載の住所から変更があっ た場合 必要な書類 経営状況証明書 住 民 票 ｋｍ ※受け手及び出し手が農業者年金に関係し ている場合は、申請書を提出する前に農業委 員会に相談してください。 利用権を設定する者（出し手）の農業経営状況 経営面積 平均 電話番号 （ ） 年 月 日 （３） 農機具の保有状況 農 機 具 種類 台数 種類 トラクター 乾燥機 田植機 調整機 コンバイン 年齢 明・大・昭・平 （４） 利用権を設定する農用地への通作距離 5 再設定 申出・同意者 利用権の設定を する者（出し手） 4 ・ ㎡ 利用権は、２のほか別紙の共通事項に定める。 筆 数 利用権を設定する土地 所 在 現況 出雲崎町 地 番 地目 大字 小字 面積(㎡） 設定する利用権 基盤整備 10アール当 （○を付ける） 備 考 利用権の 利用権の 種 類 内 容 賃 借 料 （円） 整備済 未整備 1 2 利用権の設定期間 年 数 始 期 H ・ ・ H 終 期 ・ ・ 3 4 別紙のとおり 5 6 7 借賃の支払方法（○を付ける） ア 現金で支払う イ 出し手の指定した口座に振込む 現物を引き渡す ウ 米 俵 kg その他（ ） 8 9 借賃の支払期限 毎年 月 日まで 10 11 12 13 14 15 合 計 田 畑 利用権設定者以外の同 意記入欄（共有者もしくは 相続関係人等） ( ( 筆） 筆） 0.00 住 所 氏名または名称 権限の種類 ㊞ ㊞ ㊞ 記入例 農地利用集積計画による利用権設定申出書兼同意書 農用地利用集積計画による利用権の設定をしたいので申し出ます。 新 規 1 整理番号 様 申出人 住 所 氏 名 利用権の設定を する者（受け手） 生年月日 明・大・昭・平 所有者 利用権の設定を 三島郡出雲崎町大字川西１００番地 受けるもの（出し手） 出雲崎 二郎 印 耕作者 三島郡出雲崎町大字大門２００番地１ 2 設定する利用権の内容 裏面記載のとおり 3 利用権の設定を受ける者（受け手）の農業経営状況 （１） 農地の経営面積 事務局で記入しますので、 記入しないでください。 自作地 ㎡ 借入地 ㎡ 合計 ㎡ ３人 印 5 農 機 種類 台数 トラクター ２ 田植機 １ コンバイン １ 平均 歳 ７８－３１１１ （０２５８） ７８－３１１４ 農業者年金確認欄 ・加入者 ・受給者（経営移譲年金・老齢年金） ・関係無 ・加入者 ・受給者（経営移譲年金・老齢年金） ・関係無 具 種類 乾燥機 調整機 ※ 下記に該当する場合は、必要書類を添付してく ださい。 台数 １ １ 区 分 町外に住所がある受け手 ① の場合 町外の出し手で、農地台帳 ② 記載の住所から変更が あった場合 必要な書類 経営状況証明書 住 民 票 １ ｋｍ 事務局で記入しますので、記入 しないでください。 利用権は、２のほか別紙の共通事項に定める。 ４９ ３５年 １０月１日 （３） 農器具の保有状況 雇用労働力 （年間延日数） 人 日 雇用者がいる場合のみ記入 ㎡ 歳 電話番号 （０２５８） （注）・申請一件につき３部提出してください。 ・裏にも記入箇所がありますので、忘れずにお願いします。 利用権を設定する者（出し手）の農業経営状況 経営面積 ６５ 明・大・昭・平 西越 三郎 （２） 世帯員の農業従者及び雇用労働力の状況 農業従事者 年齢 １９年３月 ２５日 （４） 利用権を設定する農用地への通作距離 4 再設定 いずれかに○を付ける 平成○○年○○月○○日 裏面の内容で貸し借りすることに同意します。 出雲崎町長 ・ ※受け手及び出し手が農業者年金に 関係している場合は、申請書を提出する前に 農業委員会に相談してください。 利用権を設定する土地 所 在 現況 出雲崎町 地 番 地目 大字 小字 川西 山川 123 田 面積(㎡） 1,000.00 又は別紙のとおり 設定する利用権 基盤整備 10アール当 （○を付ける） 賃 借 料 整備済 未整備 賃借権 水稲栽培 18,000 ○ 利用権の 利用権の 種 類 内 容 賃借権 水稲栽培 18,000 備 考 利用権の設定期間 年 数 始 期 10 H 24 ・ 2 ・ 1 終 期 H 34 ・ 1 ・ 31 ○ 借賃の支払方法（○を付ける） ア 現金で支払う イ 出し手の指定した口座に振込む 現物を引き渡す ウ 米 俵 kg その他（ ） ウの場合は、俵数、又はｋｇを記入 合 計 田 （ １ 筆） 畑 （ 筆） 住 所 利用権設定者以外の同意 記入欄（共有者もしくは相 氏名または名称 続関係人等） 権限の種類 1,000.00 印 借賃の支払期限 毎年○○月○○日まで 印 印
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