三次市社会福祉協議会 地域包括ケアシステム推進事業 三次市社会福祉協議会は、だれもが住み慣れた地域で自分らしく、安心し て暮らせるように見守り、困ったことや心配なことなどがあれば、ご近所や 地域の方々、関係機関と協力して支援する「見守り・ＳＯＳネット事業」に 取り組んでいます。 支援を希望される時に必要な情報や、もしもの時に知っておいて欲しいこ となどを事前に記しておくのが『あんしんノート』です。 『あんしんノート』には、“支援情報編”と“あんしん情報編”の２冊に なっています。 あんしんノート 支援情報編 あなたを支援するために必要な 情報を記入します。社協職員が一 旦ノートを預かり、社協の情報と してデータで管理します。 困りごとの相談や支 援の希望があれば、こ の情報を基に支援しま す。 あんしん情報編 普段の暮らしの様子などで、時 間の経過とともに変わる可能性が ある情報です。ときどき見直して 変わったことなどがあれば書き換 えるなどして、覚書に してください。 こちらの情報はお預 かりしません。 ※ この事業の利用を希望される場合は、三次市社会福祉協議会へご相談ください。 ※ 情報をお預かりした担当者は、「あんしんノート」の裏面に記名します。 ※ 「あんしんノート」は、大切な個人情報です。三次市社会福祉協議会は、情報管理に 細心の注意を払い、「あんしんノート」に記載された個人情報はこの事業の運営以外 には使用しません。 お問合せ先 三次市社会福祉協議会 三次市十日市東三丁目１４番１号 TEL：０８２４－６３－８９７５ FAX：０８２４－６２－６８２７ またはお近くの市社協支所まで ≪あんしんノートの内容≫ 編 支援情報編 項目 私について 記入事項 氏名・性別・生年月日 住所・電話番号（自宅・携帯電話）・ＦＡＸ 手帳（身体障害者手帳・療育手帳等） 世帯構成 健康について かかりつけの医療機関 （医療機関名・担当医師・電話・通院頻度） 今までにかかったことがある主な病気やけが （病名・時期） 私を支えてくれる 人たちについて 緊急連絡先（氏名・住所・続柄・電話・携帯電話） 民生委員 （氏名・住所・電話・携帯電話・ 命のバトンの有無・緊急通報装置の有無） 居宅介護支援事業所 （事業所名・担当ケアマネ・電話・介護度） 相談支援事業所 （事業所名・相談支援専門員・電話） あんしん情報編 私の生活について 現在利用しているサービス等 （ホームヘルパー・デイサービス・その他のサービ ス／頻度） 習い事（習い事・場所・お出かけの日） その他のお出かけ （お出かけ先・場所・お出かけの日） 心配ごとについて 生活していて心配なこと 困っていること (心配なこと、困っていること・心配なことに対して こう思っている、こうしたい) もしものときについて 介護・看護がひつようになったら (誰に・どこで・どうして欲しい・その他望むこと) 終末期に希望すること (誰に・どこで・どうして欲しい・その他望むこと)
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