第二回 「あさひ糖尿病川柳大会」 応募用紙 応 テ 投 応 募 期 間 ー マ 句 募 方 法 ： ： ： ： 個人情報について： 選考結果について： 平成２７年８月17日 ～ １０月末日 「糖尿病療養」に関わる川柳 本人が創作した未発表のものに限ります 一人二句まで 下記表に記入後、当院３Ｆ受付横に設置の応募箱に投函してください （当院スタッフへの手渡しまたは郵送・ＦＡＸしていただいても構いません） ０３－３６３９－５５２０ Ｆ Ａ Ｘ 送 付 先： 〒103-0002 中央区日本橋馬喰町２－２－６ 朝日生命須長ビル 住 所 ： （公財）朝日生命成人病研究所 「川柳」係 宛 名 ： 投句に関わる個人情報は（公財）朝日生命成人病研究所で管理し、 当院が提供する糖尿病等療養に関する情報提供に使用させていただくことがあります。 11月12日開催のあさひ健康まつりで発表後、院内掲示、当院ホームページ等にて発表させて いただきます。 第二回 「あさひ糖尿病川柳大会」 応募用紙 氏名 様 （ペンネーム） （ ） 投 句 ② 投 句 ① （患者本人 ・ 家族 ・ その他） ←○を （本人） カルテ番号 － 〒 － 住所 電話番号 年齢 － － 歳 男 ・ 女 事務局使用欄 ＜アンケート＞ 該当するものに ○ をしてください。 Ｑ１． 当コンテストをどのようにして知りましたか？ 当院内掲示 ・ 当院ﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞ ・ あさひ会 あさひ健康まつりチラシ ・当院職員 ・ 家族 その他（ ） Ｑ２．当院ホームページを見たことはありますか？ （公財）朝日生命成人病研究所 ある ・ ない ・ ｲﾝﾀｰﾈｯﾄを使わない そ の 他 （ ） ご協力ありがとうございました。
© Copyright 2024 ExpyDoc
