業務責任者兼任審査申請書兼誓約書
済
予
平成　年　月　日
堺　市　長　様
所 在 地
商号又は
名
称
代表者職
氏
名
印
次の対象業務について、他の業務に配置している者を兼任させたいため、次のとおり、申
請し誓約します。
兼任にあたっては、監督員と常に携帯電話等で連絡が取れる体制を確保し、監督員に求め
られた場合は、現場に速やかに向かう等の対応を行います。なお、業務責任者の職務等を誠
実に行われないと判断された場合は、兼任配置を解除されても異議を申し立てません。ま
た、業務責任者の兼任に関する違反が明らかになった場合は、入札参加停止等の措置を受け
たとしても異議を申し立てません。
１　兼任させる者について
氏名
２　配置状況について
対象業務
現在配置している業務
公告番号
業務名
業務場所
契約金額（税込）
工期
円
平成　年　月　日まで
円
平成　年　月　日から
平成　年　月　日まで
発注者
監督員氏名
・発注者欄は、本市建設局 契約事務担当課名を記入してください。
※兼任配置する両業務の発注者に承認を得られない場合は、兼任を認めないものとする。