H27.7.1 改定 資格喪失者の健康保険被保険者証滅失届 被保険者証の記号と番号 記 号 番 号 ﾌﾘｶﾞﾅ 氏 名 ﾌﾘｶﾞﾅ 氏 名 Ｓ．Ｈ 年 月 日 ﾌﾘｶﾞﾅ 生 年 月 日 続 柄 氏 名 Ｓ．Ｈ 年 月 日 ﾌﾘｶﾞﾅ 返却できない 対象者 生 年 月 日 続 柄 生 年 月 日 続 柄 氏 名 Ｓ．Ｈ 年 月 日 ﾌﾘｶﾞﾅ 生 年 月 日 続 柄 氏 名 Ｓ．Ｈ 年 月 日 ﾌﾘｶﾞﾅ 生 年 月 日 続 柄 氏 名 Ｓ．Ｈ 年 月 日 〒 － 現住所 TEL （ ） － 事業所名称 所 属 工場 課 室 部 返却できない理由 被保険者証を紛失し、再三心当たりを探しましたが見当たりませんでした。 紛失した被保険者証を発見したときは、直ちに返納します。 なお、第三者がその被保険者証を使用した場合の医療費その他の損害について、私が責任を負うことを誓約いたします。 トヨタ車体健康保険組合理事長 殿 平成 年 月 日 事 業 主 証 明 氏 名 ㊞ 上記の申請について相違ないことを証明します。 所 在 地 平成 年 月 日 《提出先》 代表者氏名 １） トヨタ車体㈱の方：被保険者 → ｴﾙ･ｴｽ･ｺｰﾎﾟﾚｰｼｮﾝ → 健保組合 ２） その他の事業所の方：被保険者 → 各事業所健保担当 → 健保組合 ㊞ 見本 H27.7.1 改定 資格喪失者の健康保険被保険者証滅失届 被保険者証の記号と番号 記 号 1 番 号 12345 ﾌﾘｶﾞﾅ ケンポ タロウ 氏 名 健保 太郎 ﾌﾘｶﾞﾅ ケンポ ハナコ 続 柄 生 年 月 日 氏 名 健保 花子 長女 Ｓ．Ｈ ○○年 ○○月 ○○日 続 柄 生 年 月 日 ﾌﾘｶﾞﾅ 氏 名 Ｓ．Ｈ 年 月 日 ﾌﾘｶﾞﾅ 返却できない 対象者 生 年 月 日 続 柄 氏 名 Ｓ．Ｈ 年 月 日 ﾌﾘｶﾞﾅ 生 年 月 日 続 柄 氏 名 Ｓ．Ｈ 年 月 日 ﾌﾘｶﾞﾅ 生 年 月 日 続 柄 氏 名 Ｓ．Ｈ 年 月 日 〒 ○○○ － ○○○○ 現住所 愛知県 刈谷市 □□町 １－２－３ 事業所名称 返却できない理由 トヨタ車体 TEL （ 0566 ） ○○ － △△△△ F 工場 所 属 課 室 □□ 部 □□ 自宅に保管していたが、探しても見当たらないため。 被保険者証を紛失し、再三心当たりを探しましたが見当たりませんでした。 紛失した被保険者証を発見したときは、直ちに返納します。 なお、第三者がその被保険者証を使用した場合の医療費その他の損害について、私が責任を負うことを誓約いたします。 トヨタ車体健康保険組合理事長 殿 平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日 事 業 主 証 明 氏 名 健保 太郎 健 ㊞ 保 上記の申請について相違ないことを証明します。 所 在 地 事業主証明は申請者記入不要 平成 年 月 日 《提出先》 代表者氏名 １） トヨタ車体㈱の方：被保険者 → ｴﾙ･ｴｽ･ｺｰﾎﾟﾚｰｼｮﾝ → 健保組合 ２） その他の事業所の方：被保険者 → 各事業所健保担当 → 健保組合 ㊞
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