第１号様式 喪失届(兼再発行依頼書) (通帳・証書・印章・カード) 東京消防信用組合御中 下記物件を喪失したのでお届けいたします。喪失物については、無効であることを認め、通帳、証書、キャッシュカー ド等の再発行にあたっては貴組合所定の手数料をお支払いします。併せて、再発行をお願いいたします。 所 属 名 職員番号 現住所 〒 － 記入日 年 月 日 お届印 ℡ 転居時は、住所変更届 をご提出ください。 名義 喪失物件 口座番号 該当物件に○印を、つけてください。 通帳 （普通 ・ 貯蓄 ・ 定期 ・ 積立 ） 証書（ 定期・目的 ・ 旅行 ・ 財形（一般 ･ 住宅 ･ 年金）） 通帳 （普通 ・ 貯蓄 ・ 定期 ・ 積立 ） 証書（ 定期・目的 ・ 旅行 ・ 財形（一般 ･ 住宅 ･ 年金）） 通帳 （普通 ・ 貯蓄 ・ 定期 ・ 積立 ） 証書（ 定期・目的 ・ 旅行 ・ 財形（一般 ･ 住宅 ･ 年金）） 通帳 （普通 ・ 貯蓄 ・ 定期 ・ 積立 ） 証書（ 定期・目的 ・ 旅行 ・ 財形（一般 ･ 住宅 ･ 年金）） 通帳 （普通 ・ 貯蓄 ・ 定期 ・ 積立 ） 証書（ 定期・目的 ・ 旅行 ・ 財形（一般 ･ 住宅 ･ 年金）） 共通印章 ・ キャッシュカード ・ ローンカード ※カードの場合は申込用紙もご提出ください。 喪失理由 喪失・紛失・盗難・その他（ ） 喪失日 年 月 日 不明 盗難時の状況 ご来店が必要と なります。 通帳・証書・キャッシュ カード・ローンカード 上記名義再発行手数料を、下記名義の普通預金口座より再発行当日引落をお願いします。 なお、キャッシュカードを再発行する場合には、発行口座から自動引落しをお願いします。 お届印 普通預金口座番号 名義 再発行手数料 引落依頼 ［組合使用欄］ 設定店 検印 管理簿 受付店 ｺｰﾄﾞ 検印 管理簿 ｺｰﾄﾞ 印鑑照合 有の場合：[○表示] ・業務・預金・融資 ･立川支店 ･幡ヶ谷支店 申出日時: 年 月 日 時 分 受付日: 年 月 日 発見届 上記喪失届にかかる物件をこのたび発見しました のでお届けいたします。 お届印 平成 年 月 日 氏名 本人確認 同時設定[写し]保管 その他処理 有 無 消防職員証+共済組合証 ・運転免許証 ・その他（ ） 記号・番号（ ） 再発行通帳等受取書 上記喪失届関係物件につき再発行された新物件を受取りまし た。 お届印 なお、このことについて万一事故が生じたときは一切の責 に任じ、貴組合にいささかもご迷惑をおかけいたしません。 平成 年 月 日 氏名 カード利用停止届 再発行を希望しない場合ご記入ください。 再発行はしたくないので喪失（又は盗難）のま なお、後日再発行手続きの際は、組合諸手続きと まとします。 組合所定手数料の徴収が必要となります。 平成 年 月 日 氏名 お届印 ［組合使用欄］ 再発行店 検印 管理簿 発 見・受 取・停 止 店 ｺｰﾄﾞ 検印 管理簿 ｺｰﾄﾞ 印鑑照合 本人確認 ・消防職員証+共済組合証 ・運転免許証 ・その他（ ） 再発行日: 年 月 日 受付日: 年 月 日 記号・番号（ ） 備 考 平成27年6月改正 第１号様式 喪失届(兼再発行依頼書) 記入例 (通帳・証書・印章・カード) 東京消防信用組合御中 下記物件を喪失したのでお届けいたします。喪失物については、無効であることを認め、通帳、証書、キャッシュカー ド等の再発行にあたっては貴組合所定の手数料をお支払いします。併せて、再発行をお願いいたします。 職員番号 0 現住所 4 1 2 3 4 5 6 〒 － 1００－８１１９ 転居時は、住所変更届 をご提出ください。 名義 所 属 名 信用組合 記入日 26年○▲月○▲日 お届印 ℡ ０３－３２１２－２１１１ ㊞ 千代田区大手町１－３－５ 消防 太郎 喪失物件 口座番号 該当物件に○印を、つけてください。 通帳 （普通 ・ 貯蓄 ・ 定期 ・ 積立 ） 証書（ 定期・目的 ・ 旅行 ・ 財形（一般 ･ 住宅 ･ 年金）） 0123456 通帳 （普通 ・ 貯蓄 ・ 定期 ・ 積立 ） 証書（ 定期・目的 ・ 旅行 ・ 財形（一般 ･ 住宅 ･ 年金）） 123456789 通帳 （普通 ・ 貯蓄 ・ 定期 ・ 積立 ） 証書（ 定期・目的 ・ 旅行 ・ 財形（一般 ･ 住宅 ･ 年金）） 通帳 （普通 ・ 貯蓄 ・ 定期 ・ 積立 ） 証書（ 定期・目的 ・ 旅行 ・ 財形（一般 ･ 住宅 ･ 年金）） 通帳 （普通 ・ 貯蓄 ・ 定期 ・ 積立 ） 証書（ 定期・目的 ・ 旅行 ・ 財形（一般 ･ 住宅 ･ 年金）） 共通印章 ・ キャッシュカード ・ ローンカード ※カードの場合は申込用紙もご提出ください。 喪失理由 喪失・紛失・盗難・その他（ ） 喪失日 盗難時の状況 年 月 日 不明 ※盗難の場合には、盗難にあった時の状況を記入願います。 ご来店が必要と なります。 通帳・証書・キャッシュ カード・ローンカード 再発行手数料 引落依頼 39123456 上記名義再発行手数料を、下記名義の普通預金口座より再発行当日引落をお願いします。 なお、キャッシュカードを再発行する場合には、発行口座から自動引落しをお願いします。 普通預金口座番号 0 1 2 3 4 5 6 名義 消防 太郎 お届印 ㊞ ［組合使用欄］ 設定店 検印 管理簿 受付店 ｺｰﾄﾞ 検印 管理簿 ｺｰﾄﾞ 印鑑照合 有の場合：[○表示] ・業務・預金・融資 ･立川支店 ･幡ヶ谷支店 申出日時: 年 月 日 時 分 受付日: 年 月 日 発見届 上記喪失届にかかる物件をこのたび発見しました のでお届けいたします。 お届印 平成 年 月 日 氏名 本人確認 同時設定[写し]保管 その他処理 有 無 消防職員証+共済組合証 ・運転免許証 ・その他（ ） 記号・番号（ ） 再発行通帳等受取書 上記喪失届関係物件につき再発行された新物件を受取りまし た。 お届印 なお、このことについて万一事故が生じたときは一切の責 に任じ、貴組合にいささかもご迷惑をおかけいたしません。 平成 年 月 日 氏名 カード利用停止届 再発行を希望しない場合ご記入ください。 再発行はしたくないので喪失（又は盗難）のま なお、後日再発行手続きの際は、組合諸手続きと まとします。 組合所定手数料の徴収が必要となります。 平成 年 月 日 氏名 お届印 ［組合使用欄］ 再発行店 検印 管理簿 発 見・受 取・停 止 店 ｺｰﾄﾞ 検印 管理簿 ｺｰﾄﾞ 印鑑照合 本人確認 ・消防職員証+共済組合証 ・運転免許証 ・その他（ ） 再発行日: 年 月 日 受付日: 年 月 日 記号・番号（ ） 備 考 平成27年6月改正
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