国民健康保険療養費支給申請書保険者番号１２０１９６（療養を受けた）記号・番号市原－生年月日公費負担者番号性受給者番号入院外来被保険者名別個人番号保険制度１．国保　４．退職（退職本人・退職扶養）給付割合高齢者・乳幼児１．70歳以上高齢者２．6歳（未就学者）診療年月４．平成　年　月　診療療養費種別傷病療養期間 ※ 太わ 1.明　2.大　3.昭　4.平　年　月　日くの１．男　２．女日数日中の１．入院　２．外来食事回数回み記載し７割　８割　９割て下４．平成　年　月　日　からさい４．平成　年　月　日　まで０１．一般診療　（１．海外療養費）　０２．補装具　０３．柔整　０４．あんま・マッサージ０５．はり・きゅう　０６．看護　０７．移送　０８．その他　０９．標準負担額差額　１０．生血名受領委任コード疾病コード機関コード診療を受けた医療機関等の所在地及び名称長期発病又は、負傷の原因申請の理由診療・調剤又は、手当てに従事した医師、歯科医師、薬剤師等の名称１．低Ⅰ ２．低Ⅱ 第　二法　別療養に要した費用 (A) 支薬剤一部負担金 (B) 患者負担額長期高額給額 (C) 審査会認定 (A) 食事に要した費用 (D) 審査会認定 (D) 食事標準負担額 (E) ※ そ振れ込以先外はの、口世座帯の主場口合座はで委お任願状いがし必ま要すで。す。振銀行名/ｺｰﾄﾞ口座番号込フリガナ口座名義人先支店名/ｺｰﾄﾞ支店預金種目１．普通　２．当座　３．別段　４．貯蓄預金　９．他備考上記のとおり療養に要した費用に関する証拠書類を添えて申請いたします。平成年世帯主住　所月日氏　名印個人番号電　話宛て先市原市長様＊遅滞分保険料がある場合保険料に充当を　1.希望する・2.希望しない (充当を希望する場合は別途、充当用領収書を添付してください。）＊療養費の申請には療養の種類に応じて証明書、領収書等の原本を添付してください。市取扱使用欄番号確認代理確認個・住民票委通・台帳職権・　未・戸籍登記・　未本人確認窓口へ来た方個・免・パ・外本人保・年・介・後未・（　）（）