健康保険任意継続被保険者資格取得申請書 東北電力健康保険組合理事長 殿 平成 年 通知 日 月 年 常務理事 事 務 長 月 関 係 者 日 担 当 下記のとおり申請いたします。 なお、保険料の納付は月納払いの場合ゆうちょ銀行口座からの自動払込みとすることを承諾し、 残高不足で払込み不可能になった場合は、被保険者資格喪失となっても異議はございません。 任継記号番号 被保険者氏名 生 年 月 日 昭和 被 月 性別 日 平成 社員時記号番号 保 男 被保険者資格喪失月日 平成 年 氏 月 任継資格喪失予定日 者 - 所 印 - ） TEL - 在職中に受診した分の現金給付を振込む銀行口座 (ｺｰﾄﾞ) (ｺｰﾄﾞ) 普通 支 店 口座番号 当座 保険料の自動払込みおよび現金給付受給の際のゆうちょ銀行口座 資格喪失時の標準報酬月額 千円 生 元号 年 年 月 月 任継以前の被保険者資格の得喪 取 得 喪 失 日 日 ・ ・ 担当者印 ・ ・ 該当年月日 月 日 性別 同居 別居 昭和 男 同居 平成 女 別居 昭和 男 同居 平成 女 別居 昭和 男 同居 平成 女 別居 昭和 男 同居 平成 女 明１ 別居 続柄 年 明１ 通 帳 記 号 通 帳 番 号 （右詰めで記入） の 扶 養 住 銀 行 日 名 現 フリガナ （〒 平成 資格喪失時 勤務してい 所 た事業所 在 地 者 任継資格取得予定日 標準報酬月額 平成 健 千円 女 名 称 険 被 年 別居者の住所 注１．この申請書は、健康保険被保険者の資格を喪失した日から ２０日以内に提出してください。 なお、自動払込利用の手続きは、あらかじめゆうちょ銀行 窓口で行ってください。 2. 記入例にならいご記入ください。 事業所担当者記入欄 健保組合記入欄
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