健康調査書 ふりがな お名前 性別 血液型 生年月日 西暦 〒 写真貼付欄 年 月 日 学校名 ふりがな 住所 プリクラ等は不可です 年 自宅ＴＥＬ 組 自宅ＦＡＸ ふりがな 保護者名（父） 携帯（父） （母） - - 自宅最寄駅 （母） - 線 駅 兄弟（姉妹） アンケート 食物アレルギーの有無 程度について(加熱、加工品、成分など具体的に) 例：生卵のみ不可、マヨネーズは可、少量なら可、完全除去希望など □卵 □小麦 □乳 □そば □えび □かに □落花生 □その他 （ （ （ （ （ （ （ （ ） ） ） ） ） ） ） ） アレルギー関する特記事項や対応があればお願いします。 健康状態等について、あてはまるものにチェックを入れてください。（ □ アレルギーあり □ 食べ物の好き嫌いが多い （ ） □ 今までに大きな病気をしたことがある （ □ ごはんは… ） □ 常備薬を持参する □ 乗り物に酔いやすい □ 昼でもトイレは気をつけている □ 夜尿症（おねしょ）がある 起こして欲しい時間帯（11時・1時・朝方） □ □ ）の中は具体的にお書きください。 よく食べる・ふつう・あまり食べない □ お子様の性格を簡単に教えてください 喘息あり 吸入器使用・シール使用・薬持参・特になし （複数可） わんぱく・おとなしい よくしゃべる・あまりしゃべらない しっかりもの・わすれものが多い いたずら好き・くちが達者！ よくけがをする・よく気が利く 生理が始まっている ちゃっかりもの 平熱は何度ですか？ （ ）℃ 集合場所： その他 健康についての特記事項 特技・おけいこ・好きなこと 特技 おけいこ 好きなこと ご自宅で注意している事・決まり事など 受付日 ご希望・メッセージなど
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