様式4 (申込書1/2） ※受講番号 プレス機械作業主任者技能講習受講申込書 プレス機械作業主任者技能講習受講申込書 受 講 希 望 日 学科 学科 平成 平成 年 月 月 日 日 受 講 希 望 ～ 写真1枚貼付 月 日 縦3.0㎝ 縦3.0 ㎝横2.4㎝ 横2.4 ㎝ 受講希望会場 安全衛生教育センター 安全衛生教育センター （ 聖籠町） 聖籠町） ○ 印 を 記入。 記入 。 上・ 中越教育センター 中越教育センター （ 柏崎市） 柏崎市） 裏面氏名記入し、糊付け 上三分身、脱帽、背景無地 3ヶ月以内撮影 受 講 区 分 フ リ ガ 全科目 (受講料11,880円ﾃｷｽﾄ代1,512円全 ﾃｷｽﾄ 代1,512円全て 代1,512円全て 消費税込） 消費税込） 受講料 13,392円 (受講料11,880円ﾃｷｽﾄ ナ 昭和 生年月日 氏 受 講 者 （〒 現 本 住 - - Ｆ Ａ Ｘ - - 携帯番号 - - 所 籍 地 (都道府県名のみ記入 のみ 記入） 記入） 都・ 道・ 府・ 県 (都道府県名のみ 担当者名 （〒 所 Ｔ Ｅ Ｌ ） 事 業 所 名 勤 務 先 年 年 月 月 日 日 平成 名 在 Ｔ Ｅ Ｌ - - Ｆ Ａ Ｘ - - ） 地 証 明 欄 下記に 下記に記入の 記入の上、捺印をして 捺印をして下 をして下さい。 さい。 上記の の 者は、 プレス機械作業経験 上記 プレス機械作業経験が5 機械作業経験が5年以上 が5年以上であることを 年以上であることを証明 であることを証明する 証明する。 する。 平成 平成 年 月 日 日 年 月 事業所名 ㊞ 事業者名 下記添付書類を別紙の様式4-2へ貼付 必要書類 受 講 申 込 写 書 必要事項を黒ボールペンで記入(個人申込み・・・勤務先の記入不要） 真 FAX申込者・・・申込時写真不要、講習初日に様式4 1/2へ貼付し持参 郵送申込者・・・申込時写真貼付し郵送 本 人 確 認 書 類 自動車運転免許証等（写し） 外 方 在留カード(写し）又はパスポート（写し） 国 人 の 受 講 料 振込書（写し）。納付された受講料は原則としてお返し致しません。 受 講 票 FAXにて送信します。FAXの無い方は、返信用封筒（切手を貼付し返信先を記入）を同封 ※個人情報保護に関する法律により、ご記入いただいた個人情報については技能講習の実施及び修了証の管理以外には使用いたしません。 統合について 統合について ① ② ③ ④ ※当連合会で 当連合会で発行した 発行した技能講習修了証 した技能講習修了証を1 技能講習修了証を1枚 を1枚に統合します 統合します。 します。 右欄の所有する修了証に、○印を記入して下さい。 所有する技能講習修了証の写しを別紙に貼付して下さい。 玉掛け 高所作業車運転 所有の技能講習修了証は講習日に提出して下さい。 ガス溶接 フォークリフト運転 氏名又は本籍が変わった方で、書替が済んでいない場合は 戸籍抄本等（変更の経緯が分かるもの）を添付して下さい。 床上操作式ｸﾚｰﾝ運転 小型移動式ｸﾚｰﾝ運転 乾燥設備作業主任者 プレス機械作業主任者 ・私は技能講習修了証を 紛失致しました。 氏名 受講申込日 ㊞ 自筆の場合 印を省略可 平成 年 月 日 (修了証を紛失した場合は、⊗印を記入の上 左記に署名・捺印して下さい。） 一般社団法人 新潟県労働基準協会連合会長 新潟県労働基準協会連合会長 殿 H27年4月1日改正 様式4-2 （申込書2/2） 氏 名 添付書類 添付書類をこちらの 添付書類をこちらの用紙 をこちらの用紙に 用紙に貼付して 貼付して下 して下さい。 さい。 ・本人確認書類(自動車運転免許証等写し 本人確認書類(自動車運転免許証等写し） ・統合する 統合する修了証 する修了証の 修了証の写し ・振込書の 振込書の写し（２件以上の 件以上の振込みの 振込みの際 みの際は、内訳を 内訳を記入） 記入） ※受講番号
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