様式4 ※受講番号 (申込書1/2）乾燥設備作業主任者技能講習受講申込書受講希望日受講希望学科　学科　平成　平成　年　月月　日日～月　日写真1枚貼付縦3.0㎝縦3.0㎝横2.4㎝横2.4㎝受講希望会場安全衛生教育センター安全衛生教育センター（聖籠町）聖籠町） ○印を記入。記入。上・中越教育センター中越教育センター（柏崎市）柏崎市）裏面氏名記入し、糊付け上三分身、脱帽、背景無地 3ヶ月以内撮影受講区分フリガ全科目 (受講料11,880円ﾃｷｽﾄ代1,512円全ﾃｷｽﾄ代1,512円全て代1,512円全て消費税込）消費税込）受講料 13,392円 (受講料11,880円ﾃｷｽﾄナ昭和生年月日氏受講者（〒現本住）籍地 (都道府県名のみ記入のみ記入）記入）都・道・府・県 (都道府県名のみ -　- Ｆ　Ａ　Ｘ -　- 携帯番号 -　- 担当者名（〒所Ｔ　Ｅ　Ｌ所事業所名勤務先年　年　月月　日日平成名在）Ｔ　Ｅ　Ｌ -　- Ｆ　Ａ　Ｘ -　- 地証明欄下記に下記に経験年数を経験年数を記入し記入し、証明の証明の上捺印をして上捺印をして下さい。をして下さい。 ①乾燥設備の乾燥設備の取扱いの取扱いの作業従事した。いの作業に作業に従事したした。受講資格 (経験年数） (経験年数）年　ヶヶ月 ②又は③　（　）学校（　）学校において学校において理科系統において理科系統の理科系統の正規の正規の学科を学科を卒業し卒業し、その後乾燥設備年　ヶその後乾燥設備の後乾燥設備の設計、設計、製作検査又は製作検査又は取扱いの取扱いの作業いの作業に作業に従事した従事した。した。ヶ月上記の上記の者は受講資格欄 ①～③いずれかのとおり従事いずれかのとおり従事したことを従事したことを証明したことを証明する証明する。する。平成　平成　年年　月月　日日事業所名事業者名必要書類受講申込写㊞下記添付書類を別紙の様式4-2へ貼付書必要事項を黒ボールペンで記入(個人申込み・・・勤務先の記入不要）真 FAX申込者・・・申込時写真不要、講習初日に様式4　1/2へ貼付し持参郵送申込者・・・申込時写真貼付し郵送本人確認書類自動車運転免許証等（写し）外方在留カード(写し）又はパスポート（写し）国人の受講料振込書（写し）。納付された受講料は原則としてお返し致しません。受講票 FAXにて送信します。FAXの無い方は、返信用封筒（切手を貼付し返信先を記入）を同封 ※個人情報保護に関する法律により、ご記入いただいた個人情報については技能講習の実施及び修了証の管理以外には使用いたしません。統合について統合について ① ② ③ ④ ※当連合会で当連合会で発行した発行した技能講習修了証した技能講習修了証を1 技能講習修了証を1枚を1枚に統合します統合します。します。右欄の所有する修了証に、○印を記入して下さい。所有する技能講習修了証の写しを別紙に貼付して下さい。玉掛け高所作業車運転所有の技能講習修了証は講習日に提出して下さい。ガス溶接フォークリフト運転氏名又は本籍が変わった方で、書替が済んでいない場合は戸籍抄本等（変更の経緯が分かるもの）を添付して下さい。床上操作式ｸﾚｰﾝ運転小型移動式ｸﾚｰﾝ運転乾燥設備作業主任者プレス機械作業主任者・私は技能講習修了証を紛失致しました。氏名受講申込日㊞自筆の場合印を省略可平成　年　月　日 (修了証を紛失した場合は、⊗印を記入の上左記に署名・捺印して下さい。）一般社団法人新潟県労働基準協会連合会長　新潟県労働基準協会連合会長　殿 H27年4月1日改正様式４－2 ※受講番号（申込書2/2）氏　名名添付書類添付書類をこちらの添付書類をこちらの用紙をこちらの用紙に用紙に貼付して貼付して下して下さい。さい。・本人確認書類(自動車運転免許証等写し本人確認書類(自動車運転免許証等写し）・統合する統合する修了証する修了証の修了証の写し・振込書の振込書の写し（２件以上の件以上の振込みの振込みの際内訳を記入）記入）みの際は、内訳を乾燥設備作業主任者技能講習受講資格下記のいずれかの下記のいずれかの業務のいずれかの業務に業務に従事した従事した経験した経験を経験を有することの事業者することの事業者の事業者の証明が証明が受けられる者けられる者 ① 乾燥設備の乾燥設備の取扱いに5 取扱いに5年以上従事いに5年以上従事した年以上従事した経験した経験を経験を有する者する者 ② 学校教育法による学校教育法による大学又による大学又は大学又は高等専門学校において高等専門学校において理科系統において理科系統の理科系統の正規の正規の学科を学科を専攻して専攻して卒業した卒業した者した者で、その後1年以上乾燥設備その後1年以上乾燥設備の後1年以上乾燥設備の設計、設計、製作、製作、検査又は検査又は取扱いの取扱いの作業いの作業に作業に従事した経験した経験を経験を有する者する者。 ③ 学校教育法による学校教育法による高等学校による高等学校において高等学校において、において、理科系統の理科系統の正規の正規の学科を学科を専攻して専攻して卒業して卒業した卒業した者した者で、その後2年以上乾燥設備その後2年以上乾燥設備の後2年以上乾燥設備の設計、設計、製作、製作、検査又は検査又は取扱いの取扱いの作業いの作業に作業に従事した従事した経験した経験を経験を有する者する者。