▲ FAX注文書 052-778-8651 ▲ （株）青柳総本家 宛 FAX送信枚数 / 枚 ご依頼主 【ご住所】 〒 【お名前】 フリガナ 【電話番号】 様 お支払い方法 【FAX番号】 代金引換 郵便振替 銀行振込 （ご希望のお支払い方法をお選び下さい） お届け先① 【ご住所】 〒 【お名前】 フリガナ 【電話番号】 様 商品名 熨斗 数量 □不要 □その他 （ ） □お礼 □お祝い □内祝 □粗品 □お中元 □お歳暮 □不要 □その他 （ ） □お礼 □お祝い □内祝 □粗品 □お中元 □お歳暮 □不要 □その他 （ ） □お礼 □お祝い □内祝 □粗品 □お中元 □お歳暮 □不要 □その他 （ ） □お礼 □お祝い □内祝 □粗品 □お中元 □お歳暮 □不要 □その他 （ ） □お礼 □お祝い □内祝 □粗品 □お中元 □お歳暮 【備考】 お届け先② 【ご住所】 〒 【お名前】 フリガナ 【電話番号】 様 商品名 数量 熨斗 □不要 □その他 （ ） □お礼 □お祝い □内祝 □粗品 □お中元 □お歳暮 □不要 □その他 （ ） □お礼 □お祝い □内祝 □粗品 □お中元 □お歳暮 □不要 □その他 （ ） □お礼 □お祝い □内祝 □粗品 □お中元 □お歳暮 【備考】 【弊社使用覧】 月 日 合計金額 円 記入例 ご依頼主 【ご住所】 〒 463-8548 名古屋市守山区瀬古1-919 【お名前】 フリガナ アオヤギ タロウ 【電話番号】 052-793-0136 【FAX番号】 052-791-7876 青柳 太郎 様 お支払い方法 代金引換 郵便振替 銀行振込 （ご希望のお支払い方法をお選び下さい） お届け先① 【ご住所】 〒 460-0011 名古屋市中区大須2-18-50 【電話番号】 【お名前】 フリガナ アオヤギ ハナコ 代引引換の場合は代引手数 料がかかります。 052-231-0194 青柳 花子 様 商品名 数量 青柳ういろう しろ 1 四季づくし 10個入り 1 熨斗 □不要 □その他 （ ） □お礼 □お祝い □内祝 □粗品 □お中元 □お歳暮 □不要 □その他 （ ） □お礼 □お祝い □内祝 □粗品 □お中元 □お歳暮 □不要 □その他 （ ） □お礼 □お祝い □内祝 □粗品 □お中元 □お歳暮 □不要 □その他 （ ） □お礼 □お祝い □内祝 □粗品 □お中元 □お歳暮 【備考】 ご意見・ご要望（手提げ袋の有無、お届け希望日等）が ありましたら、ご記入下さい。 ●ご注文について ・ファックスでご注文いただいた場合、支払い金額等を当方で記入いたしまして、 リファックスさせていただきます。 ・商品はご入金の確認がとれ次第、発送させていただきます。 ●送料について 愛知県内 540円（税込） 関東・信越・北陸・中部・関西 756円（税込） 東北・中国・四国・九州 北海道・沖縄 972円（税込） 1,404円（税込） ・お届け先1件につき商品合計金額が10,800円以上（税込）で、 送料無料とさせていただきます。 【代引手数料】 1万円未満 324円（税込） 3万円未満 432円（税込） 10万円未満 10万円以上 648円（税込） 1,080円 （税込） ※ご注文主とお届け先が異なる場合はご利用できません。 当社ではお客さまからお預かりした個人情報は、 ご注文の確認、商品の発送および、当社からの情報提供のみに使用し、 その他の目的のためには一切使用いたしません。
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