指 定 番 号 平成28年度 給与支払報告書（総括表） 須恵町長 殿 フリガナ 総括表は、給与支払報告書を提出していただく際に使用して ください。 【提出方法】 年 月 日 提出 事 業 種 目 給与支払者の 名称又は氏名 年末に改めて送付はしませんので、紛失されないよう保管し てください。 ＊提出の際は、お手数ですが切り取ってご使用ください。 平成 ㊞ 〒 切 り 取 り 線 受給者総人数 須 恵 町 へ の 報 告 人 数 同上の所在地 特別徴収事務 をしている事 業所の名称 （送付先等） 〒 提出の際は、給与支払報告書の１枚目と２枚目を切り離さず、 当町の分をまとめて提出してください。 同上の所在地 1、 １月１日現在において給与の支払をしている者で、給与所得について 所得税を源泉徴収する義務のあるものは、この報告書を提出期限までに 関係市町村長にご提出ください。 担 所属部署名 当 氏名 者 電話番号 電話 人 特別徴収 - - 町県民税を給与天 引できる人 人 普通徴収 町県民税を給与天 引できない人 人 退 職 者 人 計 納 付 書 人 要 ・ 不要 所在地・名称等の変更の有無 課 （ 係 ） - （いずれかを○で囲んでください。） 内線 有の場合 有 ・ 無 所在地・名称 切 り 取 り 線 2、 総括表の報告人員の欄には、当町に対して提出する人員をご記入くだ さい。 【提出先】 3、 特別徴収の場合は、事業所が毎月の給与から町県民税を徴収して納付 し、普通徴収の場合は、本人が直接町県民税を納付となります。 〒 8 1 1－ 2 1 9 3 4、 納付書の欄は、特別徴収で納付する場合の納付書使用状況を、前年の 情報を元に記しています（必要の場合は「要」、不要の場合は「不要」 を○で囲んでいます）。現在の使用状況と異なる場合は訂正してくださ い。 ＊記入がない場合は、前年と同様とさせていただきます。 須恵町役場 税務課 賦課係 5、 所在地・名称等の変更の有無の欄には、税額通知書の表紙に記載して いる住所・名称についての変更についてご記入ください。 福岡県糟屋郡須恵町大字須恵７７１番地 ＴＥＬ ０９２－９３２－１１５１（代表） ０９２－９３２－１４９５（直通） 【提出期限】 提出期限 平成 28 年 2 月 1 日 変更がある場合で、すでに「特別徴収義務者の所在地・名称変更届出 書」を提出している場合は、「無」を○で囲んでください。 ＊できるだけ早めにご提出いただきますよう、ご協力お願いいたします。 6、 特別徴収事務をしている事業所名称の欄は、給与支払者と相違がある 場合のみご記入ください。
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