様式１ 平成 年 月 日 エコタイヤ導入促進助成申請書 公益社団法人 福島県トラック協会 会 長 渡 邉 泰 夫 殿 住 所 会 員 名 代表者名 ㊞ 電話番号 FAX 番号 エコタイヤ導入にかかる助成制度実施要綱第７条に基づき、助成金の交付について関係書類を添 えて下記の通り申請いたします。 記 １ 助成金交付申請額 金 円（④×3,000 円） ２ 申請内容 ○ 会員事業所の助成上限本数 所有台数 [ 台]×１／３＝ ※ 27 年 4 月 1 日現在 [ ]×１０本＝ ※ 端数は四捨五入 ① 本 ※ 180 本以上の場合は 180 本 ☆《本年度既に助成を受けている会員のみ記入》 既助成本数 ○ 今回取得本数 ○ 助成本数 ② 本 ※ 本年度既に助成を受けた合計本数を記入 ③ 本 ①と③を較べて少ない方の本数 ・・・・ ④ 本 ただし、②がある場合は（①－②）と③の少ない方の本数 ３ 添付書類（必ず添付） 請求書及び領収書（支払いを証する書類）の写し ＊請求書には、商品名、型式、購入本数、購入日が明らかであること。 ＊新車装着においては、自動車検査証及び注文書（発注指示書・仕様書等）に商品名、 型式、購入本数、注文日があきらかであること。（リースの場合、リース契約書添付） ＊エコタイヤのリースの場合は、リース契約書も添付すること（装着初年度のみ助成対象）。 ４ 振込先口座 金融機関名 支店名 口座区分 口座番号 口 座 名 義 普通 当座 ※申請期限：平成 28 年 2 月 29 日まで。期間内であっても予算額を超えた場合は、その時 点で終了します。
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