閲覧の申出及び交付方法について 秦野市高齢介護課 1 閲覧申出書の

閲覧の申出及び交付方法について
秦野市高齢介護課
1 閲覧申出書の提出について
・窓口、FAX、郵送にて行います。
・認定情報の受付及び交付は、原則、平日開庁日とします。
(1) 窓口で申出を行う場合
窓口で閲覧申出書を提出してください。
翌日以降、窓口で認定情報を交付。
(2) FAXで申出を行う場合
高齢介護課に閲覧申出書をFAX(84-0137)にて送信。
認定情報の交付時に閲覧申出書(伏字は直すこと)を提出。
注意事項
・FAX送信する際、個人情報漏洩防止のため、氏名の一部を伏字にし
人物が特定されないようにして送信。
・FAXで依頼の際、17時までに受付たものは、当日受付たものとし、
17時以降のものは、翌日受付たものとします。
(3) 郵送にて申出を行う場合
遠方などを理由に直接窓口に来庁できない事業者については、郵送にて
申出書等を送付。
送付時に同封していただく書類
・閲覧申出書
・保険証のコピー(居宅の事業所及び届出年月日が印字されている項)
・返信用封筒(切手を貼ってください。)
後日、認定情報及びコピー代として納付書を返送しますので、指定金
融 機関から納付してください。
2 交付
・認定結果の出ている方については、受付た翌日以降、交付。
・認定結果がまだ出ていない方については、審査会が開催された翌週以
降に交付。
・認定情報について、紙一面あたりコピー代として10円徴収。
(平成27年9月)
高齢介護課長
課長補佐
班員
起案説明 分類番号 4 ・ 7 ・ 1 保存年限 1年
丁
起案
年
月
日
決裁
年
月
日
施行
年
月
日
閲覧を許可してよろしいでしょうか。
閲
覧
申
出
書
平成
年
月
日
(あて先)
秦野市高齢介護課長
事業所所在地
事業者名
秦野市桜町一丁目×番×号
秦野○○センター
担当者名
電話番号
0463-82-××××
介護サービス計画の作成のため、次のものの認定調査内容・主治医意見書の閲覧、
又は複写を申し出ます。
番号
被保険者番号
1
0000000001
氏
名
居宅支援事業者名
秦野 太郎
秦野○○センター
2
3
4
5
6
7
8
9
※
郵送にて申出を行う場合
申請の際に、以下の3点を同封して下さい。
閲覧申出書
保険証のコピー居宅の事業所及び届出年月日が印字されている項)
返信用封筒(切手を貼ってください。)
※ 後日、認定情報及びコピー代として納付書を送付しますので、指定
金融機関から納付してください。
10
市役所処理欄
受付
開 示
回 収