閲覧の申出及び交付方法について 秦野市高齢介護課 1 閲覧申出書の提出について ・窓口、FAX、郵送にて行います。 ・認定情報の受付及び交付は、原則、平日開庁日とします。 (1) 窓口で申出を行う場合 窓口で閲覧申出書を提出してください。 翌日以降、窓口で認定情報を交付。 (2) FAXで申出を行う場合 高齢介護課に閲覧申出書をFAX(84-0137)にて送信。 認定情報の交付時に閲覧申出書(伏字は直すこと)を提出。 注意事項 ・FAX送信する際、個人情報漏洩防止のため、氏名の一部を伏字にし 人物が特定されないようにして送信。 ・FAXで依頼の際、17時までに受付たものは、当日受付たものとし、 17時以降のものは、翌日受付たものとします。 (3) 郵送にて申出を行う場合 遠方などを理由に直接窓口に来庁できない事業者については、郵送にて 申出書等を送付。 送付時に同封していただく書類 ・閲覧申出書 ・保険証のコピー(居宅の事業所及び届出年月日が印字されている項) ・返信用封筒(切手を貼ってください。) 後日、認定情報及びコピー代として納付書を返送しますので、指定金 融 機関から納付してください。 2 交付 ・認定結果の出ている方については、受付た翌日以降、交付。 ・認定結果がまだ出ていない方については、審査会が開催された翌週以 降に交付。 ・認定情報について、紙一面あたりコピー代として10円徴収。 (平成27年9月) 高齢介護課長 課長補佐 班員 起案説明 分類番号 4 ・ 7 ・ 1 保存年限 1年 丁 起案 年 月 日 決裁 年 月 日 施行 年 月 日 閲覧を許可してよろしいでしょうか。 閲 覧 申 出 書 平成 年 月 日 (あて先) 秦野市高齢介護課長 事業所所在地 事業者名 秦野市桜町一丁目×番×号 秦野○○センター 担当者名 電話番号 0463-82-×××× 介護サービス計画の作成のため、次のものの認定調査内容・主治医意見書の閲覧、 又は複写を申し出ます。 番号 被保険者番号 1 0000000001 氏 名 居宅支援事業者名 秦野 太郎 秦野○○センター 2 3 4 5 6 7 8 9 ※ 郵送にて申出を行う場合 申請の際に、以下の3点を同封して下さい。 閲覧申出書 保険証のコピー居宅の事業所及び届出年月日が印字されている項) 返信用封筒(切手を貼ってください。) ※ 後日、認定情報及びコピー代として納付書を送付しますので、指定 金融機関から納付してください。 10 市役所処理欄 受付 開 示 回 収
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