IVR マニュアル／ 2004 日本血管造影・ IVR 学会「技術教育セミナー」より：竹内義人, 他 連載 2 ・・・・・・・・・・・・・ IVR マニュアル／ 2004 日本血管造影・ IVR 学会総会「技術教育セミナー」より・・・・・・・・・・・・・ リザーバー動注の基本と実際 京都第一赤十字病院 放射線科 竹内義人, 森下博之, 吉松梨香 はじめに 必要器具と医薬品 肝動注化学療法を前提とした, 肝動脈に対する血流改 変術について述べる。「診療上の勝手な都合で血流を変 更させてしまう技術であることに配慮しながら行うカ テーテル術」というように定義しておく。では技術論 を述べていくが, 技術の裏づけとなる治療哲学に関して は文章表現できないことをお許しいただきたい。 1. 塞栓材 金属コイルは 4 ∼ 5 F の診断カテーテルに用いる Gianturco 型に代表される 0.035 インチコイル（35 コイ ル）と, 3 F 未満のマイクロカテーテルに用いるマイク ロコイルを使い分ける（表 1）。液体接着剤であるヒス トアクリルは適量のリピオドールと混和してマイクロ カテーテルから注入するが, あくまでもセカンドライン の塞栓材であり, コイルによる塞栓効果が不充分なと き, または血管の屈曲が強くてコイル留置が危険と判断 されるときに用いる。血管塞栓材としては未承認では あるが, 時に不可欠な武器となる。ヒストアクリルを使 用する可能性がある場合には, インフォームド・コンセン トの際に, その必要性についても説いておくべきである。 肝動注化学療法の適格規準と除外規準 動注療法の最初の処置が血流改変術である。その処 置を行う立場として, 治療適応に対する充分な知識が要 求されるという考えから, 敢えてここで適格・除外規準 について触れておく。肝動注化学療法による生命予後 延長効果が証明されていない現時点において, 明確な規 準を規定することはできないので, 本稿ではあくまでも 我が国の日常臨床において, 概ねコンセンサスの得られ ている範囲で述べる。 1. 適格規準 1）肝外病変がなく臨床的に切除不能な, または肝不全 の切迫した悪性肝腫瘍症例, または他臓器転移を有 するが肝病変が予後規定因子と予測される悪性肝腫 瘍症例。 2）骨髄, 心, 肺, 肝, 腎などの主要臓器機能が充分保持 されている症例。ラボデータとしては, 疾患, 施設, または臨床試験により多少のバラツキはあるが, カ ットオフ参考値を挙げておく。① WBC ≧ 3,000/i, ② PLT ≧ 50,000/i, ③ T-bil ≦ 3.0 m/q, ④ 血清ク レアチニン≦ 1.5m/q, ⑤ ECG 上, 治療を要する異 常なし。 3）P.S.（ECOG）： 0, 1, 2。 4）患者本人から文書による同意が得られている症例。 2. 除外規準 1）感染症を合併している症例（ウィルス性肝炎を除 く）, 2）イレウスや閉塞性黄疸などの重篤な合併症 を有する症例, 3）重篤なヨード造影剤アレルギーの 既往を有する症例, 4）重症の精神障害のある症例, 5）妊婦または妊娠している可能性のある症例及び 授乳婦, 6）その他担当医が肝動注化学療法の対象と して不適当と判断した症例。 2. カテーテル, ガイドワイヤー 最近, 優秀な 4 F のトルクカテーテルも手に入るが, 血管に合わせた細かい先端形成ができない点について は満足できないことは事実であり, 蒸気で自由形成でき る 5 F のトルクカテーテルが推奨される。やはり, 0.035 インチのコイルによる胃十二指腸動脈の塞栓がコイリ ングの基本である（図 1）。またマイクロコイルの存在 価値は否定できないが, 一方では経済的なことも要求さ れる趨勢であることを考えると, 「一本あたりの塞栓効 果」の高い 35 コイルの使用法は IVR 医には必須科目と いえる。マイクロカテーテルには償還価格別に 3 タイプ あり, マイクロコイルを留置する際にカテーテルが押し 戻されにくいという理由で, ブレード入りタイプがい い。しかし, ニューカマーのものは一様に滑りが良すぎ てかえって安定が悪く, 特に親水性ガイドワイヤー （GT ワイヤーなど）を奥に進めるとカテーテルが手前に 押し戻されて, 精密な「手探り」がやりづらくなること も多い。適当に滑りにくいマイクロカテーテルの開発 が待たれるところである。テーパー 16（ボストン）は古 典的なマイクロガイドワイヤーだが, 右胃動脈（right gastric artery : RG）のように急峻に反回する血管を選 択したい場合には, 特に細かい手元操作が伝わりやす く, さらに「ガイドワイヤーのアンカー作用でカテーテ ルを持っていってくれる」という点では GT ワイヤーな どの第二世代よりも信頼できる。 （193）61 IVR マニュアル／ 2004 日本血管造影・ IVR 学会「技術教育セミナー」より：竹内義人, 他 技術教育セミナー/リザーバー動注の基本と実際 表 1 金属コイルの一覧表 金属コイルは 4 ∼ 5 F の診断カテーテルに用いる Gianturco 型に代表される 0.035 インチコイル（35 コイル）と, 3F 未満のマイクロカテーテルに用いるマイクロコイルを使い分ける。 血流改変術によく使用される金属コイル Inch. 商品名（会社名） 形状 サイズ コメント 血管塞栓用コイル（クック） コイル 35-1-2 ∼ 8-12 Gianturco coil。35コイルの代表株。従来, リーズナブルな2個パ ックだったが, 最近 MR 対応のニッケル素材になってから 1 個 パックになった。 「35 - 4 - 3」とは「0.035 インチ - 4 b 長-3 a 径」 のこと。コイルの元祖なのに本商品のみ表示が独特。 トルネード （クック） うずまき 4/3 ∼ 10/5 「4/3」とは径の大きい方が 4 a 径で小さい方が 3 a 径のこと 0.035 で, 径の小さい方からリリースされる。径の大きい方からリリ ースされるリバース型トルネードもある。 ボルテックス（ボストン） うずまき 2/3 ∼ 3/7 トルネードに類似するが, 表示は逆。ただしクック社のものに 比べ, 硬く, リリース時のカテーテル逸脱には注意する。 プラチナマックス（ボストン） コイル 3/10 ∼ 9/60 Gianturco 型に類似。 「5/50」とは 5a 径で 50a 長さのこと。 0.018 トルネード （クック） うずまき 3/2 ∼ 10/5 ダイアモンド（ボストン） 樽 状 2/3 ∼ 2/6 トゥルフィル（コーディス） 鳥籠状 3, 5, 7, 10 多重ラセン, ヒラール（クック） 非立体 a b 元祖うずまきコイル。従来型のマイクロコイルに比べ, 塞栓効 果が高い。 トルネードに比べて, 両端とも小さく丸まるように形状が工夫され ている。 「2/4」とは両端が2a径で中央部分が4a径のこと。 シリーズの中で 3 次元形状のコンプレックスタイプが推奨され る。表示は丸まった時の大きさ（直径ミリ数）を示す。 マイクロコイルの本家版。うずまきコイルの登場により, 使用頻 度は減った。当時は「ヘリカルコイル」などと呼んでいた。 c 生剤（例：セファゾリン 2 ∼ 4n/日）を指示しておく。 手技の手順, コツ, 注意点など 図 1 最もベーシックなカテーテリゼーション IDO や LLUP などのループカテーテルは首長なため ２∼３次分枝を狙うことができる。ラジフォーカス 不要なので血管を損傷することがない。0.035 インチ のコイルによる胃十二指腸動脈の塞栓が基本手技で ある。a, b, c は手順を示す。 3. リトリーバー 万一, コイルが逸脱した場合の用心として, カテ室に は常備しておく。スネアタイプとバスケットタイプが あり, ともにマイクロカテーテルに使用できる。 前処置・前投薬など 筆者は, 術者の回診こそ何よりの前投薬と信じて疑わ ない。でも限界があるので, 検査前絶食, グリ浣, 2r/ 日程度の術前後の輸液, 出室時ジアゼパムとペンタゾシ ン筋注, 術直前・術後 6 時間後・術後 2 日間の予防的抗 62（194） 注意しておきたい血管について図 2 に示す。肝動脈 から分岐する消化管枝の「枝払い」と, 転位肝動脈の塞 栓により固有肝動脈からの求肝性血流に統合させる 「肝動脈の一本化」の 2 つに分ける。「薬剤を一滴たりと も漏らさず, 全肝に均一に投与する」という肝動注化学 療法のコンセプトを前提にしているためである。手順 としては, 一番厄介な右胃動脈塞栓（right gastric artery embolization : RGE）を最初に行うのが原則である。ま た標準術式として定着した GDA コイル法の場合, 胃十 二指腸動脈は事前塞栓ではなく, リザーバーカテーテル の留置とともに塞栓することは言うまでもない。 1. 枝払い ここでは RGE について述べる。 1）細い血管が肝動脈の太いところから急峻に反回する パターンが多く, さらに一歩間違えば固有肝動脈に 致命傷を与えかねない, という点で, 最も難しいと される血管である。したがって左肝動脈から分岐し ている場合のように, 相対的に親血管が太くない場 合の RG は選択しやすい。術者の明確な意思をガイ ドワイヤーに伝えないと RG には通常入らない。偶 然を期待しながら肝動脈の中を何往復もガイドワイ ヤーでこするようなやり方はご法度である。肝動脈 は動注予定患者のまさに生命線であることを考える IVR マニュアル／ 2004 日本血管造影・ IVR 学会「技術教育セミナー」より：竹内義人, 他 技術教育セミナー/リザーバー動注の基本と実際 a b c 図 2 注意しておきたい血管 「薬剤を一滴たりとも漏らさず, 全肝に均一に投与する」というのが, 肝動注化学療法のコンセプトである。よって 血流改変術は,「肝動脈から分岐する消化管枝の枝払い」と「転位肝動脈の塞栓による肝動脈の一本化」の 2 つの仕 事に分けられる。 a ：血管解剖, b ：血流改変後, c ：リザーバー留置後 図 2a 1 RGA, 2 acc.LGA, 3 pancreatoduodenal, 4 falciform, 5 CHA, 6 GDA, 7 PSPDA, 8 rep-LHA, 9 rep-RHA となおさらである。テイパー 16（ボストン）という ガイドワイヤーは器具疲労が起こり易いという欠点 を持っているものの, GT ワイヤー（テルモ）などに 比べて, 手先の微妙な意図がワイヤー先端に伝わり やすいという特性を有しているので, 筆者はこれを 愛用している。 2）ラッキーな場合：通常, 親カテーテルを総肝動脈に 置いて, マイクロカテーテルで RG を選択するが, 親 カテーテルのみで RG をウェッジできるラッキーな こともある。ラジフォーカスを出してもカテ−テル がはずれなければ, 短いコイル（35 - 1 - 2 や 35 - 2 - 3） を RG に押し付けるように留置できる。やや不安定 ならマイクロカテをもう少し奥まで進めてコイリン グする。 3）たいていの場合（図 3）：総肝動脈に置いた親カテー テルからマイクロカテーテルで右胃動脈を選択しな ければならない。RG は分岐後, クルッと小さく丸ま ってから小弯に沿ってなだらかに走行しているので, 「せっかく入っても, 丸まったところで引っ掛かっ て, なだらかな部分までガイドワイヤーが進まない」 ことがある。この場合, できるだけカテ−テルを RG 入り口まで誘導してから, 再度ガイドワイヤーで探 る。あまり強いテンションをかけないで, ひたすら 手元をくるくる回す。しばらく回したら今度は逆回 し, これをシコシコ繰り返す。そのうちにガイドワ イヤーが少しずつ先進して, 同時に RG の丸まり部 a b c d 図 3 右胃動脈の狙い方 a : 右胃動脈（RG）は, 分岐直後に細かく屈曲 していることが多く, ガイドワイヤーがここ で引っ掛かって, さらに奥まで進みにくい。 b : できるだけマイクロカテ−テルを RG 入り 口まで持ってきて, ガイドワイヤーで探り なおす。 c : 弱い力で, ひたすら手元をくるくる回して いるうちにガイドワイヤーで直線化され る。これでカテーテルを送り込むことがで きる。 d : 最初の辺縁動脈である pyloric branch を残 さないように塞栓部位を決める。 （195）63 IVR マニュアル／ 2004 日本血管造影・ IVR 学会「技術教育セミナー」より：竹内義人, 他 技術教育セミナー/リザーバー動注の基本と実際 分が伸びて直線化されるとともに, なだらか部分ま で一気にワイヤーを進めることができる。弛んだ皺 状の小網がワイヤーで引き伸ばされるためと推測さ れる。このあとマイクロカテを進めるのはきわめて 容易である。また最初の辺縁動脈である pyloric branch を残さないように塞栓部位を決定する必要が ある。 4）選択がうまくいかない場合：左胃動脈から小弯回り で RG を選択する, という方法を使用する。見た目 にも新鮮で, しかも肝動脈を苛めなくてもすむ, と いう長所の反面, てこずると胃血流が停滞気味にな って患者が不快感や悪心を訴える, コイルが逸脱し たら肝動脈に遊飛する, という欠点もある。この場 合, 経路が長区間に及ぶので, ガイドワイヤーとマ イクロカテーテルはよく滑るタイプの方が成功し易 い。それでもだめなら, 術者を代わる, 日を変える, アプローチ法を変える, などで対処する。止め時は 難しいが, くれぐれも肝動脈損傷を起こす前に止め る。起こしそうな手応えを感じるのもコツ。 5）マイクロカテが RG の入り口で屈曲して, コイルがカ テ先からリリースできない場合はしばしば経験され るが, ちょっとした工夫で確実に解決できる（図 4） 。 2. 肝動脈の一本化 1）転位肝動脈を塞栓して, 求肝性血流を総肝動脈から の一経路に統合するのが原則。潜在的な肝内側副血 行路が発達するという, 都合のいい現象を利用した 柔の手技といえる。転位肝動脈に挿入したカテーテ ルからテスト注入した造影剤の消え方で, 側副血行 路によるネガティブ・フローが「見える」。血流改 a b c d 図 4 コイルがリリースできない場合のコ ツ マイクロカテが RG の入り口で屈曲し て, コイルがカテ先からリリースでき ないこともしばしば経験される。a, b, c, d の手順に示したちょっとした工夫 a b c d 図5 肝動脈の一本化に際しての重要な所見 a ：腹腔動脈造影：左胃動脈から副左 肝動脈が分岐している。 b → c → d ：副左肝動脈に挿入したカテ ーテルから注入した造影剤 の消え方を示す。a2 枝へ 供血するネガティブフロー が「見える」。 64（196） IVR マニュアル／ 2004 日本血管造影・ IVR 学会「技術教育セミナー」より：竹内義人, 他 技術教育セミナー/リザーバー動注の基本と実際 a b 変を行う時に留意すべき所見である（図 5）。 2）諸事情により一本化の成否が懐疑的な場合には, バ ルーンカテーテルや J-ガイドワイヤーによる閉塞テ ストをしてみる（図 6）。肝門浸潤の高度な症例では 肝内側副路の発達が乏しくなるので, 転位肝動脈の 塞栓はきわめて慎重に行う。 3）塞栓の部位：右肝動脈では胆嚢動脈分岐部から最初 の肝内動脈分岐部まで, 左肝動脈では最後の胃枝分 岐部から umbilical point の手前まで, というのが基 本。胆嚢動脈や胃枝はコイルで跨いでもよいが, 肝 内動脈枝にはかかってはいけない。 4）右肝動脈の塞栓では, 右下横隔動脈（RIPA）が肝外 側副路としてすぐに発達することがある。予測され る場合には右肝動脈より先に RIPA を塞栓する。こ の場合, コイルによる近位塞栓は無効で, ヒストア クリルによる鋳型状塞栓が必要である。 5）右肝動脈が太く, 腫瘍の大部分が肝右葉に分布する 場合には, 固有肝動脈を塞栓して右肝動脈への一本 化を企図してもよいが, 閉塞テストなど工夫しなが ら慎重に行う。 6）肝門部や門脈内への著明な腫瘍浸潤がみられる症例 での肝動脈の一本化はすべきではない。動脈性側副 血行路が充分に発達しなかった場合の肝壊死が危惧 されるためである。 術後管理 術後回診ほど患者に有難がられるものはない。そこ では, 術後管理として必要な投薬指示を行えるのみなら ず, 術後の生の反応も見ることができるし, 反省から更 なる技術向上のアイデアを思いつくチャンスの場でも ある。IVR が放射線診療から派生した分野であることは 言うまでもないが, 術後管理については, 残念ながら放 射線科からは全く学ぶべきものはない。他科ではルー チン業務として行われているように, 我々も丁寧な術後 管理をしなければ一つの診療分野として認知されない。 おわりに 血流改変も含めた一連の動注化学療法による診療の 是非については, いまだに結論されていない。しかし少 図 6 転位肝動脈に対する閉塞テスト a ：太い転位右肝動脈が SMA より分岐してい る celiacomesenteric type の肝転移症例。 さらに肝内側区域切除後ということもあ り肝動脈の一本化の成否に関して懐疑的 である。 b ：右肝動脈閉塞下の腹腔動脈造影。右肝動 脈に J-ガイドワイヤーを挿入するだけの 簡便な閉塞テストで, 一本化の成功を予 見できる。 なくとも本邦においては, 正規の保険診療として承認さ れた医療行為であり, 実際に臨床の場において本治療を やってよかったと実感できるケースを多く経験するこ とは事実である。全ての関連血管に対して「正しい血 流改変術」を行っていれば, そこそこの治療効果は間違 いなくついてくる。逆に血流改変術が甘くなってしま ったが為に治療経過中に手痛いしっぺ返しをくらうこ ともよく見聞きする。例えば肝動脈の一本化は何回や っても新鮮で, IVR 医としてはついつい陶酔しがちにな ってしまう。しかしそういう時に, 「本技術は血流変更 のお遊びではなく, 動注化学療法という一連の診療を構 成する重要な技術の一つなんだ」と再認識できなけれ ば, いくら優秀な技術を持っていても医師としては失格 である。最後に, 血流改変術やカテーテル留置術自体は 治療行為ではなく, 主役の動注療法をきちんと運営して いくための単なる準備にすぎないという認識を持つべ きだという意見も付け加えておく。 【文献】 1）Arai Y, Inaba Y, Takeuchi Y : Interventional techniques for hepatic arterial infusion chemotherapy, Interventional Radiology, Castaneda-Zuniga WR, 3rd edition, Williams & Wilkins, Baltimore, USA, 1997, p192 - 205. 2）竹内義人：動注療法と局所化学療法−肝臓, ナース のための IVR の実際と看護, 京滋 IVR 懇話会篇. 日 本シェーリング, 大阪, 2001, p94 - 96. 3）荒井保明：肝動注化学療法, リザーバー療法, リザ ーバー研究会篇. 南江堂, 東京, 2003, p60 - 69. 4）竹内義人： NBC −リピオドールの必要性, リザーバ ー療法, リザーバー研究会篇. 南江堂, 東京, 2003, p181 - 184. 5）末吉 智, 阪口 浩：転位右肝動脈への一本化の是 非, リザーバー療法, リザーバー研究会篇. 南江堂, 東京, 2003, p190 - 191. 6）田中利洋, 阪口 浩：血流改変とカテーテル留置, リザーバー療法, リザーバー研究会篇. 南江堂, 東 京, 2003, p192 - 193. （197）65
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