転出証明書の郵送による請求願い 平成 年 月 日 私は、下記のとおり住所を変更しましたので届出します。 つきましては、転出証明書を新住所へ送付願います。 １．異動年月日（新住所に住み始めた日） 平成 年 月 日 ２．今までの住所・世帯主氏名 住所 世帯主 ３．新しい住所・世帯主氏名 住所 世帯主 ４．住所を変わる人の氏名・生年月日 氏名 生年月日 年 月 日 氏名 生年月日 年 月 日 氏名 生年月日 年 月 日 氏名 生年月日 年 月 日 氏名 生年月日 年 月 日 氏名 生年月日 年 月 日 上記のとおり転出しましたのでよろしくお願いします。 なお、返信用封筒（送付先の宛名を記入し、８２円切手を貼ったもの）と本人確認 できるもの（運転免許証、健康保険証等２点）のコピーを同封します。 ５．請求者（送付先は新しい住所になります） 住 所〒 氏 名 印 生年月日 年 月 日 昼間連絡可能な電話番号 ※新住所に住んでから郵送申請してください。 ●請求先 〒335-8501 埼玉県蕨市中央５丁目１４番１５号 蕨市役所 市民課 郵送担当 あて
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