別記様式第 1 号大津町プレミアム付き商品券取扱店申請書平成大津町プレミアム付き商品券事業実行委員会年月日様屋号・店名代表住者㊞所電話番号菊池郡大津町 ( )－( ) －( ) 大津町プレミアム付き商品券取扱店の登録について、以下のとおり申請します。 ※主な商品・サービスをご記入下さい。 □小売業 □サービス業業種 □飲食業 □その他（ふりがな）担当者名 ※本申請書に記載された情報は、大津町プレミアム付き商品券事業以外の目的には使用しません。換金は熊本県信用組合大津支店でのみ行います。口座開設をお願いします。 ※商工会記入欄受付日：平成 27 年受付番号：月日大津町プレミアム付き商品券事業不利益取扱同意書大津町プレミアム付き商品券事業実行委員会委員長松永幸久様私は、大津町プレミアム付き商品券事業に取り組むにあたり、大津町プレミアム付き商品券取扱店募集要領の内容を遵守します。なお、下記の事項に該当することとなった場合は、当該商品券取扱店の登録認定を取り消され、公表されても一切の異議申し立てを致しません。記１取扱店登録申請書に虚偽の内容を記載したとき。２商品券を使用可能な取引において、商品券の受取を拒んだとき。３商品券の交換、譲渡及び売買を行ったとき。４その他、実行委員長が実施要領の趣旨に反すると認める行為をしたとき。平成住年月日所：事業所名：代表者：㊞