債 務 承 認弁済契約 書 貸主 【貸主氏名】（以下「甲」という）と、借主 「乙」という）とは、本日、以下のとおり合意する。 【借主氏名】（以下 第１条（債務の承認） 乙 は 、 甲 に 対 し 、【 借 入 年 月 日 】 付 金 銭 消 費 貸 借 契 約 に 基 づ く 残 債 務 と し て 、 現 在 、【 借 入 金 額 】 の 支 払 い 義 務 が あ る こ と を 認 め る 。 第２条（利息・遅延損害金の不存在確認） 甲乙は、相互に、上記元本に対する利息・遅延損害金が無いことを確認 する。 第３条（弁済方法の定め） 乙は、甲に対し、以下のとおり、分割して支払う。 ⑴ 弁済方法 平 成 ● ● 年 ● ● 月 か ら 平 成 ○ ○ 年 ○ ○ 月 ま で 、毎 月 ● ● 日 限 り 、 各金●万円宛、●●回の分割で、甲の指定する預金口座へ振込 送金の方法により支払う。 ⑵ 甲の指定する預金口座 銀 行 名： 銀行 支 店 名： 支店 預 金 種 別： 普 通 預 金 口 座 番 号： 口 座 名 義： なお、弁済にかかる振込手数料は、乙の負担とする。 第４条（申告義務） 乙 は 、次 の 事 由 が 生 じ る 場 合 に は 、事 前 に 甲 に 申 告 し な け れ ば な ら な い 。 ①自宅住所を移転したとき ②勤務先や職業を変更したとき 第５条（期限の利益喪失） 乙 に 次 に か か げ る 事 項 の ひ と つ に で も 該 当 す る 事 由 が 生 じ た と き は 、何 ら の 通 知、催 告 が な く と も当 然 に 、乙 は 一 切の 債 務 に つ い て 期限 の 利 益 を 喪 失 する も の と し 、甲に 対 し 、直 ち に 残 元金 を 支 払 わ な け れば な ら な い。 ⑴ 乙が第３条に定める分割金の支払いを２回分以上怠り、その額 が金●万円に達したとき。 ⑵ 他の債務につき、仮差押、仮処分、強制執行、競売、執行保全 処分をうけたとき。 破産手続き開始・民事再生手続開始の決定を受けたとき。 国税滞納処分又はその例による差押を受けたとき。 乙が住所の変更、または職業や勤務先・連絡先電話番号の変更 を申告しなかったとき。 その他、本契約の条項に違反したとき。 ⑶ ⑷ ⑸ ⑹ 第６条（清算条項） 甲 乙 は 、本 合 意 書 に 定 め る 他 、相 互 に 債 権 債 務 を 一 切 有 し な い こ と を 確 認する。 第７条（合意管轄） 本 契 約 に 関 し て 紛 争 が 生 じ た 場 合 に は 、甲 の 住 所 地 を 管 轄 す る 裁 判 所 を 第一審の専属的合意管轄裁判所とする。 第８条（強制執行認諾条項付公正証書の作成） 甲 乙 は 、本 書 作 成 後 直 ち に 本 契 約 書 各 条 項 の 趣 旨 に よ る 強 制 執 行 認 諾 約 款付公正証書を作成することに合意する。 以 上 、本契 約 の 成 立 を 証 する た め 、本 書 ２ 通を 作 成 し 、甲 乙 各々 署 名 捺 印 の上、各１通を保有する。 平成 甲 年 住所 氏名 乙 住所 氏名 月 日
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