委任状（債務弁済）

書式 a-1
委
任
状（債務弁済）
代理人住所
氏名
私は、上記の者を代理人と定め、下記の契約事項について公正証書の作成を嘱託すること及び執行
文付与申立、送達の申立、送達証明書申請及び受領に関する一切の権限を委任します。
記
１．
債権の額
金
円也
２．
債権の発生原因
平成
年
月
日付（準）金銭消費貸借
その他
３．
債権者（甲）氏名
４．
債務者（乙）氏名
５．
連帯保証人氏名
６．
弁済方法
① 一括払い平成
年
月
日
② 分割払い平成
年
月から平成
年
１ヶ月金
７．
利息
① 平成
年
年
月まで毎月
日限り
円也
％起算日
月から毎月
平成
年
月
日
日限り経過分
② 元利均等払い
③ 支払い済み
８．
期限後・期限利益喪失後遅延損害金年
９．
下記の場合には、通知催告を要せず期限の利益を失い、残額を直ちに支払う
一
割賦金の支払いを１回でも怠ったとき。
二
強制執行、保全処分を受けたとき。
三
競売、破産、民事再生手続き開始、
％
の申立があったとき。
１０．担保
１１．強制執行認諾条項を付すること。
平成
年
月
日
委任者住所
氏名
実印
捨印

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