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人工呼吸器関連肺炎(VAP)と人工呼吸器関連状態(VAC)の予防
:声門下分泌物吸引(カフ上部吸引)に関する無作為化比較試験
Prevention of Ventilator-Associated Pneumonia
and
Ventilator-Associated Conditions:
A Randomized Controlled Trial
With Subglottic Secretion Suctioning
Damas, P et al. Crit Care Med. 2015 Jan;43(1):22-30
doi: 10.1097/CCM.0000000000000674 PMID: 25343570
岡山大学病院 急性・重症患者看護専門看護師
門田耕一
監修:茨城県厚生連総合病院水戸協同病院 救急部・集中治療部
阿部智一先生
背景
• VAPバンドルの実施によりVAP発症率を減少させるとして、
その効果が多くのICUで示されている
(VAP発症数/人工呼吸日数【Ventilation Day:VD】)
→1~3/1000VD(USA)、12~18/1000VD(Europe)
• VAPの定義を含み、いくつかの要因でアセスメントする
「VAE(人工呼吸器関連事象)サーベイランス」が新たな
定義として提案された(1,2)。
1.Center for Disease Control and Prevention : Surveillance for ventilated associated events. Available at :
https://www.cdc.gov/nshn/acute-care-hospital/vae/index.html. Accessed September 19, 2014
2.Klompas M : Complications of mechanical ventilation-The CDC’s new surveillance paradigm. N Engl J Med
2013;368:1472–1475
VAEサーベイランスの概要
安定した2日間以上の人工呼吸管理
安定/改善傾向の後、下記の変化が2日以上続く
PEEP≧3cmH2O もしくは FIO2≧0.2
VAC(人工呼吸器関連状態)
VACの状態を満たし、かつ下記の2項目を満たす
1.体温:>38℃/<36℃または白血球数 ≧12,000 or ≦4,000
2.抗菌薬開始後4日以上経過
IVAC(感染に関連した呼吸器合併症)
培養検査による
膿性痰の存在陽性
1.定量培養陽性
・気管内痰:≧105CFU/ml
・BAL:≧104CFU/ml
2.組織診で陽性
Possible-VAP
Probable-VAP
http://www.cdc.gov/nhsn/PDFs/vae/Draft-Ventilator-Associate-Event-Protocol_v6.pdf
を参考に作成
背景
• VAP発症は、患者への抗生剤投与に繋がる
• 抗生剤の使用日数を減らすことはVAP発症率を
低減させる
• カフ上部吸引がVAP発症率を減少させることは
すでにメタアナリシス(3)や多施設研究(4)において
示されている
• にもかかわらず、VAPバンドルにカフ上部吸引は
含まれていない
3. Dezfulian C, Shojania K, Collard HR, et al: Subglottic secretion drainage for preventing ventilator-associated
pneumonia. Am J Med 2005;118:11–18
4.Lacherade JC, De Jonghe B, Guezennec P, et al: Intermittent subglottic secretion drainage and ventilatorassociated pneumonia: A multi-center trial. Am J Respir Crit Care Med 2010; 182:910–917
方法
• A病院内の5部署のICUで、カフ上部吸引が可能な気管
チューブ(TIET)を使用して、2日間以上の人工呼吸管理
をしている患者を対象とした。
• 18歳以下、他の研究への参加者、48時間以内の人工
呼吸離脱例は除外した。
• カフ上部吸引を実施する群(group1:介入群)と、実施
しない群(group2:対照群)とに無作為に振り分けた。
• 介入群は対照群と比較し、VAP発生を50%減らせると
仮定し、5%の有意水準、80%以上の検出力を得るた
めに各群170名(総340名)以上になるように設定した。
対象者選定
2370名の入院患者
そのうち745名が非気管挿管、
891名が48時間以内での気管挿管患者
734名の気管挿管患者
11名が気管切開、352名が通常の気管
チューブでの気管挿管、3名が同意されず、
2名が18歳以下、14名が研究に参加中
352名を無作為に振り分け
介入群:170名
対象群:182名
1名が気管切開、17名
が48時間以内に抜管
1名が気管切開、22名
が48時間以内に抜管
N=152名
N=159名
170名を分析
182名を分析
結果指標
一次アウトカム
・ VAP発症とVAP罹患期間
二次アウトカム
・VACとIVAC発症、そしてICU在室期間の
抗生剤使用日数
対象の属性データ
チャールソン併存
疾患スコア
(1-2:mediam/
3-4:high
5以上:very high)
SAPSスコア
(異なる集団での重
症度や治療成果の
比較に用いる)
SOFAスコア
(5以上で死亡率
20%)
重症度など
において
両群間に
有意差なし
両群間のVAP例数の変化
ハザード比:0.46
→VAPのリスクが
Group1がGroup2
より54%低い
95%信頼区間
0.25-0.85
↓
カフ上部吸引が
VAP予防に
効果あり
結果
「人工呼吸管理歴の期間」において、有意に対照群が長い
結果
「TIET使用期間中のVAP患者数」
に有意差あり
「VAC,IVACの
患者数」に
有意差なし
「ICU在室中の
抗生剤使用期間」と
「気管挿管中の
抗生剤使用日数」
に有意差あり
「ICU在室日数」「ICU死亡率」
「在院日数」「院内死亡率」に
有意差なし
結果(まとめ)
一次アウトカム
• カフ上部吸引によるVAP減少への介入効果あり
【15名(8.8%)vs32名(17.6%):p=0.016】
• 1000日人工呼吸期間(VD)あたりのVAP発生頻度に有意差あり
【9.6 of 1,000VD vs 19.8 of 1,000VD(p=0.0076)】
二次アウトカム
• 両群間で、VAC及びIVAC発症率に有意差なし
• VAP患者47名のうちのVAC発症患者は25名(58.2%)でIVAC発症
患者は24名(51%)、非VAP患者305名のうちの、VAC発症患者は
53名(17.4%)でIVAC発症患者は11名(3.6%)で、有意差あり
(p<0.0001)。
• VAC発症患者は非VAC発症患者に比べて有意にICU在室期間が
長く【20day vs 11day:p<0.0001】、院内死亡率も高い【46名/78名
(59%) vs 75名/228名(32.9%):p<0.0001】
• 介入群で抗生剤使用日数が少ない(使用日数/全ICU日数)
【1696日/2754日(61.6%) vs 1965日/2868日(68.5%):p<0.0001】
結論
• カフ上部吸引は、抗生剤使用の有意な減少に
関連し、VAPを有意に減少させた
• VAC発症において、カフ上部吸引実施の有無に
有意差はなく、その発症にはVAP以外の、別な
医学的要因が影響していると考えられる
私見
• この研究でVAP発症率が高いことは、対象者に
緊急手術や外傷といった急変での気管挿管例
が多いことが影響しているかもしれない
• 侵襲期の生体反応を広く包含しやすいVACでは、
VAP予防に相関するカフ上部吸引のみの効果は
得にくかったのかもしれない
• 様々な医学的理由で全身状態が悪化している
重症患者にVACの存在だけでVAPと関連づける
ことは、もしかしたら難しいかもしれない
• カフ上部吸引の具体的な実施方法に関しては、
持続的もしくは間欠的、吸引圧設定や吸引方法
といったさらなる具体的な方法の検討が必要