ご注文専用FAX：072-807-5389 Eメール：[email protected] 平 編 みハイソックス 「エアボ・ソックス」 オーダーメイド 申込書 記 入日 年 月 日 申込内容 片足ずつご注文いただいて おりますのでご注意ください。 枚 右下肢 枚 B、C、D、X、Aの周径と、a-dの丈を採寸し、ご記入ください。 cm 周径 右 左 cm C 周径 右 cm 左 cm B 周径 右 cm 左 cm X 周径 右 cm 左 cm A 周径 右 cm 左 cm 丈 右 cm 左 フート丈 丈 右 cm 左 a-d TEL 母指周径 cm cm D 腓骨頭 d C 枚 A B X フート丈 年 月 日 【医療施設名】 担当部署 ふくらはぎ 最大径 右記のどちらかを〇で囲んでください。 患者様ご自宅の場合は以下に住所・TEL・ お名前をご記入ください。 お届け先 【 住所】 【 合 計】 【計測日】 採 寸 表 D 【 患 肢】 左下肢 TEL a （ ） 【計測担当者】 様 医 療 施 設 ・ 患 者 様 ご 自 宅 〒 （ ） 【お名前】 【 連絡事項】 ◆価格は 片足1枚￥6,500（税別）です。 ◆商品到着は、発注後最短で2週間程かかりますのでご容赦ください。 ◆本申込書にご記入いただきました個人情報は、弊社製品の製造および発送のみに使用し、それ以 外の目的で使用することや、第三者に提供することはありません。
© Copyright 2024 ExpyDoc
