様式第２号 小山市市民活動センター「ボランティア・サークル」登録申請書 平成 年 月 日 （あて先）小山市市民活動センター 団体名 〒 団体所在地 代表者氏名 代表者連絡先 電話 FAX 団体メールアドレス ＠ 原則として連絡は上記あてに届きます。利用責任者あてを希望の場合、下欄にマーク願いします。 小山市を活動エリアとして団体活動または事業をしているので、小山市市民活動セン ターに団体登録します。（様式第１号で申請した団体は、本様式での申請の必要はありません） 利用責任者 つながりやすい連絡先の ご記入をお願いします。 □ 原則として、連絡は 利用責任者が受ける。 氏名 電話 住所 Fax メールアドレス ＿＿回／週・月 不定期 予定なし おやま∼る 予定の頻度 ご利用の 主な目的 会議 ・ 打合せ ・ 研修 ・ 講演 ・ 作業 ・ その他 ＿＿＿＿＿ 活動の目的 団体の 活動 具体的内容 会費の有無 活動の類型 該当するものに○印を つけてください。 ※裏面に詳細の説明が あります。 地域別 分野別 確認事項 有（ 円／ 年 ・ 月 ） 無 小山市全域・小山地区・大谷地区・間々田地区・生井地区・寒川地区・ 豊田地区・中地区・穂積地区・桑地区・絹地区 ・ その他＿＿＿＿＿＿＿ 福祉 ・ 国際 ・ 地域 ・ 学芸 ・ 社会 ・ 参画 ・ 中間支援 チェック！ □ 営利・宗教・政治活動をしていない チェック！ □ 施設利用のルールを守ります 新規会員を受入れて □いる 今後、様式第１号での申請を □予定している □いない □予定していない ◎ 施設入り口に掲げる部屋利用の団体名の掲示については、原則公開となっていますのでご承知ください。 ◎ 申請内容に虚偽の情報が含まれている場合、登録取消しなどによりセンターの利用を中止いただきます。 以下の「寄託資料」にある直近のものを添付し、提出をしてください。 寄託資料 センター職員 が記入します □名簿 □年間計画 □規約/定款 □総会資料 □広報物 □その他＿＿＿＿ 様式第２号 主な活動分野（「分野別」）について 特定非営利活動促進法が定める１ １９の活動を下記のように分類し、 比較的近いもの同士を寄せて、６分類としました。おもて面の「分野別」 の記入にあたっては、下記をご参考ください。 福祉 １．保健•医療•福祉 国際 11．国際協力 地域 ３．まちづくり ７．環境の保全 ８．災害救援 ９．地域の安全 学芸 ６．学術•文化•芸術•スポーツ 15．科学技術の振興 参画 10．人権擁護•平和の推進 12．男女共同参画社会の形成 13．子どもの健全育成 17．職業能力開発・雇用の拡充 社会 ２．社会教育 ４．観光の振興 ５．農山漁村又は中山間地域の振興 14．情報化社会の発展 16．経済活動の活性化 18．消費者の保護 中間支援 19．市民活動団体の運営・活動に関す る連絡、助言、援助
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