食事調査表（記入例）

食事調査表（記入例）
○ 月
○ 日 ( ○)
食事内容
食事量
1杯
ご飯普通盛り
1杯
味噌汁
(豆腐とわかめ)
朝
食
1 パック
たまご焼き
3 切れ
牛乳
200cc
(△△乳業の低脂肪
乳)
（
7：00 ）
1杯
とろろそば
□□亭で外食
昼
359 キロカロリー
食
食べた時間
意点を確認のうえ、ご協力をお願い致します。
またご記入頂きました食事記録について、お電話やメール
等でこちらから内容の確認をさせて頂く場合がございま
納豆
食べた時間
食事調査表を記載するにあたって、記入例及び、下記の注
（
12：30 ）
ご飯(小盛り)
1杯
つみれ汁
1杯
(イワシのつみれ、大
す。予め、ご了承下さい。
● 来院前 3 日間は食事の内容を記載して頂きま
す。
● 各来院前 3 日間の食事は、摂取開始前 3 日間の
食事内容と出来るだけ同じような食事内容を
お願い致します。
● 来院前日は、脂っこい食事、飲酒、節食や過食
をしないでください。また、来院前日の 21 時
から来院日の検査終了までは水以外は摂取し
ないでください。
●市販品はメーカー名、商品名を記入して下さい。
● 外食は店名、食事内容、メニューにカロリー記
載があれば、可能な範囲で記入して下さい。
● 食事記録表の記入について、ご不明な点があれ
ば、同意説明文書に記載しております相談窓口
までお問い合わせ下さい。
調査票は来院時に持参下さい。
根、人参)
夕
1 切れ
焼き魚
食
(鮭、大根おろし)
少々
グリーンサラダ
中皿 1 杯
(和風ドレッシング)
5粒
さくらんぼ
食べた時間
缶コーヒー
間
(□□飲料、185ｇ、
食
ブラック)
アーモンドチョコ
(○○製菓)
（
20：00 ）
1缶
5粒
ご協力お願い致します。
食事調査表(事前検査前 3 日間)
月
日
(
食事内容
)
月
食事量
日
(
食事内容
)
月
食事量
日
(
食事内容
)
食事量
朝
食
（
：
）
食べた時間
（
：
）
食べた時間
（
：
）
食べた時間
（
：
）
食べた時間
（
：
）
食べ時間
（
：
）
食べた時間
（
：
）
食べた時間
（
：
）
食べた時間
（
：
）
昼
食べた時間
食
夕
食
間
食
★ ご飯の目安量
小盛り(S)
100ｇ(コンビ二エンスストアのおにぎり約 1 個分相当)
普通盛(M) 150ｇ
大盛り(L) 200ｇ
来院時に持参下さい

Download Report