防火管理者選任(解任)届出書

別記様式第１号の２の２(第４条関係)
防火管理者選任(解任)届出書
平成○○年○○月○○日
１当該事業所の管理について権原を有する者の住所、氏名を記入
し、押印します。
（ただし、法人の場合は法人の住所、名称及び
代表者の職・氏名を記入します。
）
２個人企業の場合は住所登録をしている住所を記入します。
湖西市消防本部消防長
届出者
住所湖西市○○ ○○○○番地
氏名（法人の場合は、名称及び代表者氏名）
代表者
之印
印
○
株式会社 ○○ 代表取締役 ○○○○
下記のとおり防火管理者を選任(解任)したので届け出ます。
所在地湖西市○○
○○○○番地
防火対象物
名
称湖西○○ビル
用
途店舗・事務所
令別表第１（１６）項イ
種
別
管
甲種・乙種
区
電話（○○○）○○○○
分
理
権
名
収容人員
原
100 人
単一権原・複数権原
称
用
途
収容人員
※消防法施行令第２条を適
用するもの
※消防法施行令第３条第２
項を適用するもの
防
選
氏名・生年月日
消防太郎
住
湖西市○○ ○○○○番地
選
所
任
年
月
火
資
任
管
講習
講
機
習
関
別
湖西市･新居種
町消防本部修了年月日
格
令第３条第１項第
甲種 (新規講習・再講習 )・乙種
平成○○年 ○○月
号（
○○日
）
理
その他
規則第２条第
解
者
任
の
号（
）
氏名・生年月日
解
解
他
※※
備考
平成○○年○○月○○日
日
職務上の地位管理課長
住
そ
昭和○○年○○月○○日生
任
年
任
月
理
必
要
受
付欄
所
新規届出の場合は記載不要
日
前任者がいる場合は記載する。
年
月
日生
年
月
日
由
事項
※※
経
過
欄
１この用紙の大きさは、日本工業規格 A４とすること。
２ ※印の欄は、消防法施行令第２条を適用するものにあっては同一敷地内にある同令第１条の２の防火対象物
ごとに、消防法施行令第３条第２項を適用するものにあっては管理権原に属する部分ごとに記入すること。
３消防法施行令第１条の２第３項第２号及び第３号の防火対象物にあってはその他必要な事項の欄に工事が
完了した際の防火対象物の規模を記入すること。
４消防法施行令第３条第２項を適用するものにあってはその他必要な事項の欄に管理的又は監督的な地位に
ある者のいずれもが防火管理上必要な業務を適切に遂行することができない理由を記入すること。
５ ※※印の欄は、記入しないこと。

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