株式会社ピクセラ 管理番号：PIX-PM027 開示・ 開示・訂正・ 訂正・削除等 削除等請求書 請求書 ご本人様記入欄 ご申請日 ふりがな： お名前 〒 年 月 （ ） - 印 お電話番号 ＦＡＸ番号 （ ） - （ ） - 印 お電話番号 ＦＡＸ番号 （ ） - 日 - ご住所 代理人様記入欄 ふりがな： お名前 〒 - ご住所 ご請求内容 □情報開示 □情報の訂正 □利用目的の通知 □情報の削除 □情報追加 □第三者への提供拒否 □利用の停止 訂正の場合には訂正前の情報もご記入ください。 具体的請求 内容 請求先： 請求先： 株式会社ピクセラ 株式会社ピクセラ 総務部 総務グループ 総務グループ 〒556-0011 大阪市浪速区難波中 2-10-70 パークスタワー25F 弊社記入欄 弊社記入欄 受付日 受付時記入欄 年 月 日 担当者氏名 印 回答日 年 月 日 □開示 □訂正 □削除 □追加 □利用目的の通知 □第三者への提供拒否 □利用の停止 □添付書類 （ 回答時記入欄 内容 回答者氏名 ） ※ 未受理通知の場合は、下記に其の理由を記入のこと。 ＜理由＞ 印
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