自己情報コントロール要求書 （請求者記入欄） フリガナ ご本人の氏名 印 〒 ご住所 ＴＥＬ（ ） － ご請求年月日 ご請求内容 平成 □利用目的の通知 □開示 □訂正 □削除 □追加 年 月 日 □利用の停止・消去 □提供の拒否 当社記入欄 管理番号 受付日付 平成 担当部署名 受付欄 年 月 部 日 受付担当印 課 担当者名 本人確認 受付状況 回答日付 □免許証 □住民票 □その他（ ） □本人 □代理人（ ） □持参 □郵送 □その他（ ） 平成 担当部署名 年 部 月 日 回答担当印 課 担当者名 回答内容（却下の場合は理由） 個人情報保護 回答欄 管理者印 回答内容 □別紙あり □別紙なし （注１）当書類は、受付後5年間保存致します。 （注２）受付後のお問合せの際は、上記管理番号をご連絡下さい。
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