第17回日本医療マネジメント学会学術総会ランチョンセミナー14 座長：公益財団法人田附興風会医学研究所北野病院薬剤部部長尾上雅英先生演題１『ワルファリンの導入ノモグラム』虎の門病院薬剤部病棟薬剤科長五十嵐正博先生演題２『抗血栓療法における上部消化管粘膜傷害マネジメント』大阪医科大学附属病院消化器内視鏡センター長・講師竹内利寿先生【日時】平成27年6月13日（土） 12:00～13:00 【場所】 12F D会場会議室1202 共催：第17回日本医療マネジメント学会学術総会エーザイ株式会社演題１『ワルファリンの導入ノモグラム』虎の門病院薬剤部病棟薬剤科長五十嵐正博先生ワルファリン（WF）の通常維持量は1から9mg/日と患者ごとの投与量に9倍以上の差があるため、維持投与量を安全かつ迅速に決定することが難しく、WF導入時の投与量の決定は個々の医師の経験に基づいて行われていた。しかし、病棟における全医師が、WF導入の豊富な経験を有するとは限らないため、循環器専門医がその貴重な時間をWF導入のためだけに割く必要が生じることがある。このため、日本人用ノモグラムを作成し日常診療の参考にすれば、循環器専門医の負担の軽減と医療の安全向上の両方に有益であると考えられた。そこで、我々は、過去の臨床経験とHarrison のノモグラムの両方を参考に、INR に基づき具体的に投与量を指示する独自のノモグラムを開発した。本ノモグラムは、初日から毎日5mgを投与して INR がある程度上昇した時に減量するが、INRが上昇しない時の増量は投与5日目以降とするもので、 INRの変化の度合いで投与量の目安を提案するものである。病棟薬剤師は、1）服薬指導で患者教育を行い、2）持参薬や薬歴の確認で薬物相互作用によるWFの副作用を防止し、3）導入ノモグラムを作成することで、WFの適正投与量の実現に貢献している。今回、ワルファリンノモグラムの作成過程を紹介したい。講演２『抗血栓療法における上部消化管粘膜傷害マネジメント』大阪医科大学附属病院消化器内視鏡センター長・講師竹内利寿先生近年、高齢化社会を背景に、心疾患など抗血栓療法として低用量アスピリン（LDA）をはじめとする抗血栓薬内服者は増加の一途である。一方、LDAの長期投与は消化性潰瘍および出血を含む消化管合併症の発症率を上昇させることが報告されている。これまで経験的にジクロフェナックなどの通常のNSAIDsを投与する場合、その胃粘膜傷害の予防として胃酸分泌抑制薬や胃粘膜保護薬を同時に処方される場合が多い。しかし、NSAIDsの一種であるLDAによる消化管粘膜傷害の予防という概念は十分に普及していないと思われる。実際LDAによる消化管粘膜傷害の発生率はどれぐらいであり、どのようなリスクを有する場合に多いのか？LDAによる潰瘍出血はどのような特徴があるのか？また、本邦の消化性潰瘍診療ガイドラインでのLDAなどの薬物性潰瘍の治療指針は、薬剤の中止が示されているが、LDAを中止することによる血栓塞栓症は生命に重篤な状態となりうることを考慮すると、現実的な対応ではないと考えられる。そのため、LDAの消化管粘膜傷害予防として胃酸分泌抑制薬や胃粘膜保護薬が必要となるが、そのエビデンスはどの程度あるのか？胃粘膜保護薬で十分なのか？H2受容体拮抗薬やプロトンポンプ阻害薬は本当に必要なのか？また、予防投与で長期に胃酸分泌抑制を行うことに弊害はあるのか？これらの疑問点を概説し、抗血栓療法における消化管粘膜傷害の実臨床での現況と対応を、内視鏡画像とともに最新のエビデンスを含めて論じたい。