別紙 9-4 造影検査の問診票兼同意書（MRI 用）・この問診票は、検査を安全確実に行うためのものです。・正確に記入をお願いします。問診確認者サイン ◇検査の際には、この問診票をご持参ください。 1. 今までに造影剤（注射）を用いた検査を受けたことがありますか？ □ なし □ あり（CT・MRI・血管造影・腎尿路造影・胆道造影・脊髄造影） 2. 「あり」の方にお聞きします。造影剤による副作用はありましたか？ □ なし □ あり（じんましん・吐き気・くしゃみ・その他（ 3. アレルギー性の病気や体質はありますか？ □ なし □ あり（ぜんそく・じんましん・薬の副作用・その他（ 4. 腎臓の病気はありますか？ □ なし □ あり（） 5. 心臓の薬を服用していますか？ □ なし □ あり（） 6. 出血しやすい、止血しにくいということはありますか？ □ なし □ あり（） 7. 女性の方にお聞きします。授乳中ですか？ □ いいえ □ はい（）））血清クレアチニン値： mg/dl【測定日：年月日】 ------------------------------------------------------------------------------------ 造影検査に関する同意書私は、造影検査について説明を受け、納得しましたので、造影検査を受けることに・同意します。記入日：平成年月・同意しません。日（患者様が判断や署名が出来ない場合は、代理人が患者様氏名とともに、署名をお願いします）患者氏名：代理人氏名：（続柄）・説明された内容について分からない事がある場合は、ご遠慮なく医師に質問してください。・同意書をいただいた後でも、いつでも質問をお受けします。・同意された場合でも、いつでも撤回することができます。医師署名：公立学校共済組合東北中央病院長殿