シーウォーカー体験申込書 ※体験される方お一人につき兼免責同意書 1 枚ご記入ください (フリガナ) 氏名【漢字】生年月日年月日年齢才身長ｃｍ現住所自宅電話緊急連絡番号 ※料金に国内旅行傷害保険料を含みます ◎はじめに(体験者条件) ・小学 4 年生以上で身長 120cm 以上の健康な方に限ります。但し、小学生は保護者の同意同伴必須、18 歳以下の方は保護者の同意、下記の保護者署名が必要です。・参加時には、過去 8 時間以内に薬物、アルコールの影響下にないようにしてください。・妊娠中の方は、参加をご遠慮ください。 ◎病歴その他確認書・・・該当する項目にレ点を付けてください。心配な場合は、インストラクターにご相談ください。また、状況により、体験をお断りさせていただく場合もございます。ご了承ください。 □風邪をひいている、鼻がつまっている □投薬を受けている □サイナス(副鼻腔)の病歴がある □妊娠中、またはその可能性がある □耳の病歴がある(中耳炎等) □閉所恐怖症である □肺や呼吸器の病歴がある(含現在) □最近病気をしたり、手術を受けた □心臓に関する病歴がある(含現在) □医師のもとに通院している □発作や、マヒ、めまいを起こしやすい □アレルギーがある □シーウォーカーを体験したことがある □正直、水泳は苦手だ (いつ頃どこで ) ◎よく読んでご署名ください私は、私自身の意思でシーウォーカーを体験します。インストラクターの安全管理指示に従うことを約束します。また、シーウォーカーを体験することで起こりうる、あらゆる障害(期待面も含めて)について、私及び私の関係者は、シーウォーカー関連、運営会社、インストラクターその他関係者に対し、いかなる賠償も請求しないことに同意します。また、本体験に関する著作権、肖像権は運営会社に帰属することに同意します。私は、ここに記載されている条件が契約であって単なる注意書きにとどまるものではないことを理解し、この文書が私の署名、あるいは、18 歳以下の場合は、保護者の署名により効力を有することにも同意します。 *体験者署名日付年月日 *保護者氏名日付年月日