２０１５年 京都スポーツクラブイリアス冬の短期教室申込書 一般用 平成 年 月 日 コース ふりがな 氏名 自宅電話 （ ） 男 ・ 保護者の － － 女 携帯番号 生年月日 平成 年 月 日（ 才） 〒□□□－□□□□ 保･幼・小学校名 住所 緊急連絡先 【名前】 【続柄】 【ＴＥＬ】 － － 泳 力 表 【チェックお願いします】 □小学生以上である □１人でトイレに行ける □頭からシャワーが出来る □鼻がかめる □口を閉じて鼻からブクブクできる □顔がゆっくり５秒以上つけれる □頭まで水没することができる □１人で５ｍ以上泳げる ・怖がる ・顔つけできない ・顔つけできる( 秒間くらい） ・もぐれる ・浮ける ・バタ足 （約 ｍ） ・背面キック （約 ｍ） ・クロール (約 ｍ） ・背泳 (約 ｍ） ・平泳ぎ (約 ｍ） ・バタフライ (約 ｍ） コーチに対して連絡・要望などあれば、どうぞ！ ※ 個人情報保護法に基づいて、短期教室の為の使用を目的とし、第三者に見せる事はございません。 同意書 上記の者は、現在健康状態が良好であり、短期教室に参加しても支障ありません。 短期期間中も健康状態について一切責任を持つと共に、第三者に損害を与えた場合は、 当方において責任を持って処理することを同意し誓約致します。 保護者氏名 本科申込 有 ・ 無 水着 キャップ 平成 ２７年 月 日 カルテ 入金 カード 受付
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