受付店 受付番号（事務局使用） ― ☆ 夢キックオフ応募用紙 たましん地域振興支援制度の募集要項に基づき応募いたします。 ○応募申込者 事 業 ・ 活 動 名 (名称がある場合 ※１) フ リ ガ ナ 申込者・企業・団体名 肩 フ 書 リ ガ き ナ 代 表 者 名 既 存 事 業 の 内容・資本金等 (既存事業がある場合 ※３) (企業・団体の場合 ※２) （〒 住 － 所 事業・活動開始時期 応 ） 募 部 年 門 月より 事業･活動参加人員 地域経済振興支援部門 ・ 人 社会貢献活動部門 事業・活動の内容 申 込 金 額 円 資 金 総 額 円 ※ 事業・活動名がある場合は、具体的な名称を、ない場合は内容を端的にご記入ください。 ○応募担当者 フ リ ガ ナ 担 当 者 名 部 ・ 課 等 役職名 （〒 連 絡 － ） 先 （TEL ） （FAX ） お客様の情報について お客様から提供戴いた情報は、「夢キックオフ」の選考資料として利用させて戴きますが、お客様の同意 なしに、情報を選考とは無関係な第三者に、譲渡、閲覧させたりする行為は一切いたしません。 （記入しきれない場合は、適宜用紙を使用してください。 ） （記入しきれない場合は、適宜用紙を使用してください。） ○添付していただく資料（資料は原則として返却いたしません） １．応募する事業・活動の計画内容 ※今回計画する事業・活動の内容について具体的に記入してください。 ２．計画する事業・活動がどのように地域経済または地域社会に役立つと思われますか。 ３．希望する助成金額（計画する事業・活動の資金計画表を添付してください） 万円 ※計画する事業・活動資金（予算額）の １／２以内として最高 100 万円まで。 ・企業の概要や個人、団体のこれまでの活動内容がわかる資料。 例えば会社案内、PR 誌、会報、事業（営業）報告書など。 ・今回計画する事業・活動の資金計画表。
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