Tokyo Midtown Award 2015 デザインコンペ 応募用紙 登録番号 tma15d- ※太枠内全て記入してください。 応募者情報 フリガナ 氏名／グループの代表者 ※「登録番号」取得者の氏名をご記入ください 性別 男性 ／ 女性 年齢 ※応募時点で39歳以下であること。 グループで応募される場合にも、 全員が39歳以下であることが条件となります。 才 （生年月日：西暦 年 月 日） デ ザ イ ナ ー （ 経 営 者 ） ／ デ ザ イ ナ ー （ フ リ ー ラ ン ス ） ／ 経 営 者 ／ 会 社 員 ／ フ リ ー ラ ン ス 職業 ※該当するものに○で囲ってください 学 生 （ デ ザ イ ン ・ 美 術 ・ 建 築 等 ） ／ 学 生 ／ ア ル バ イ ト ・ フ リ ー タ ー ／ 主 婦 所属／学校名 郵便番号 （ - ） 都道府県 市区町村 住所 電話番号 ※日中連絡のとれる電話番号をご記入ください （ ） グループ応募または活動名がある場合は、ご記入ください フリガナ グループ名/活動名 人数 人（代表者含む） 共同制作者の 氏名 / フリガナ / 年齢 ※代表者除く ※応募にあたっての確認事項や個人情報の利用および 提供につき共同制作者から同意を得た上で記入してく ださい その他、登録番号取得時から変更が生じた事項があればご記入ください 作品情報 フリガナ 作品タイトル 作品の一般名称 例）カイロ、絆創膏 等 応募条件・権利規定および応募に関する諸注意 ※以下を必ずご一読いただき、同意いただいたうえで、応募用紙の同意欄に署名・捺印をして応募してください。 ※署名・捺印がない場合、応募は無効となります。（応募者が未成年の場合は、親権者が署名・捺印をしてください。） * 応募作品は、応募者自身のオリジナルであり、国内外で自作未発表のものに限ります。 * 公序良俗その他法令の定めに反するもの、誹謗中傷を含むもの、著作権その他第三者の権利を侵害しているものは、審査の対象外となります。また、受賞発表後であっても、こ れらの条件に反していることが判明した場合、受賞を取り消します。 * 反社会的勢力の活動を助長する行為が判明した場合、審査の対象外となります。受賞発表後に判明した場合であっても、受賞は催告無しに取り消されます。また、その場合に生 ずる損害については賠償は一切行われません。 * 他のコンペへの二重応募は認められません。また主催者である東京ミッドタウンマネジメント株式会社（以下「主催者」という。）の同意なしに他に公表しないものとします。 * 提出された資料は原則として返却いたしません。必要な場合は予め控えを残した上でご応募ください。 * 応募要項に記載された事項以外について取り決める必要が生じた場合、主催者の判断により決定します。応募者は、その内容に同意できなかった場合は応募を撤回できますが、 応募にかかった一切の費用は返却いたしません。 * 作品制作、および送付における費用はすべて応募者でご負担ください。また送付時に破損等が発生しても主催者は一切の責任を負いません。 * 主催者は作品受理後、応募作品の管理について万全の注意を払いますが、天災、その他不慮の事故・破損・紛失については一切の責任を負いません。 * 審査において、また商品化に際しての諸権利の申請において、応募者へ応募作品についての問合せをすることがあります。 * 応募作品の意匠、特許、実用新案、商標、著作権などに関する全ての知的財産は応募者にあります。そのためこれを保護する責任は応募者本人となりますので、応募の際は応募 者が自ら必要に応じて権利保護等の措置を講じてください。 □ 同意します * ただし主催者は、受賞作を展示会やウェブサイト、または主催者が発行する各種の媒体で発表にすることができます。また、主催者はマスコミに対しプレスリリース等で受賞情 報を提供します。 * 商品化が実現した場合は、受賞者、メーカーなどの関係者間で権利関係及びロイヤリティ等について協議を行ってください。原則として主催者は関与しません。 * 商品化が実現した場合、商品等に「Tokyo Midtown Award受賞」など当コンペとの関係を表現していただく場合があります。 * 展示および商品化ために、模型を長期間にわたってお借りする場合があります。また、新たに模型などを制作する場合がありますが、その費用に関しては、受賞者負担とさせて いただきます。 * 賞金は源泉税、復興特別所得税などの税金を控除した金額をお支払い致します。 * 受賞者の氏名、年齢、経歴などは、印刷物、ウェブサイトおよびマスコミで公表させていただきます。 * 個人情報は、応募作品の受付や問い合わせ、審査の結果通知、書類・作品の返却、その他コンペの業務で必要と思われる事項、および次回以降の案内をするために利用させてい ただきます。原則として、法令の規定に基づく場合を除き、ご本人の承諾なしに、それ以外の目的で個人情報を利用または第三者に提供することはいたしません。 * その他個人情報の取り扱いにつきましては、東京ミッドタウンマネジメント株式会社の「個人情報保護方針（http://www.tokyo-midtown.com/jp/privacypolicy/ ）」および 「個人情報の取り扱いについて（http://www.tokyo-midtown.com/jp/privateinfo/）」をご参照ください。 下記の日程に東京ミッドタウンへ来館できることが応募条件となります。 ・授賞式 / 記念パーティー 10月16日（金） 提出日： 2015年 月 日 □ 同意します 氏名 ※署名と捺印は必須です。 応募者が未成年の場合は、親権者が署名・捺印をしてください。 ※A4縦の紙に出力し提出して下さい。データ提出は受付けません。 ※1作品について1枚の応募用紙が必要です。複数の作品を応募する場合も登録は一度で結構です（同じ登録番号をご記入ください）。 ただし、応募者・グループが異なる場合は、別途登録が必要です。 ※本応募用紙（A4縦）と応募シート（A3,用紙自由,縦横自由）の裏面同士を重ね、「右上をステープラー」で留めてください。 印 ／ そ の 他
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