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リブシブ賞
登録番号
liveshibu-
※太枠内全て記入してください。
応募者情報
フリガナ
氏名／グループの代表者
※「登録番号」取得者の氏名をご記入ください
男性　／　女性
性別
年齢
才（生年月日：西暦　年　月　日）
職業
経営者　／　会社員　／　フリーランス　／　学生　／　アルバイト・フリーター　／　主婦　／　その他　（　）
※該当するものに○で囲ってください
所属／学校名
（
郵便番号
-
）
都道府県　市区町村
住所
電話番号
（　）　-
※日中連絡のとれる電話番号をご記入ください
グループ応募または活動名がある場合は、ご記入ください
フリガナ
グループ名/活動名
人（代表者含む）
人数
共同制作者の
氏名 / フリガナ / 年齢
※代表者除く
※応募にあたっての確認事項や個人情報の利用および提供につ
き共同制作者から同意を得た上で記入してください
その他、登録番号取得時から変更が生じた事項があればご記入ください
作品情報
フリガナ
提案のタイトル
応募条件・権利規定および応募に関する諸注意
※以下を必ずご一読ください。同意いただいたうえで、応募用紙の「同意します」にチェックいただき、署名・捺印をして応募してください。
※署名・捺印がない場合、応募は無効となります。（応募者が未成年の場合は、親権者が署名・捺印をしてください。）
・応募作品は応募者自身のオリジナルであり、未発表のものに限ります。
・公序良俗その他法令の定めに反するもの、誹謗中傷を含むもの、著作権その他第三者の権利を侵害しているものは、審査の対象外となります。また、受賞発表後
であっても、これらの条件に反していることが判明した場合、受賞を取り消します。
・反社会的勢力の活動を助長する行為が判明した場合、審査の対象外となります。受賞発表後に判明した場合であっても、受賞は催告無しに取り消されます。ま
た、その場合に生ずる損害については賠償は一切行われません。
・同一作品の他公募企画との二重応募はご遠慮下さい。
・応募作品は返却致しませんので、必要な場合はあらかじめ複製をしておいて下さい。
・制作、および送付における費用はすべて応募者でご負担ください。また送付時に破損等が発生しても渋谷宮下町リアルティ株式会社（以降、主催者）は一切の責
任を負いません。
・主催者は提出物受理後、応募作品の管理について万全の注意を払いますが、天災、その他不慮の事故・破損・紛失については一切の責任を負いません。
・応募作品の著作権は応募者に帰属しますが、主催者は応募作品を無償で使用し、これを改変することができるものとします。その際、応募者は応募作品に関し著
作者人格権を行使しないものとします。
・応募者は、主催者が応募作品と同一または類似のデザイン、コンセプト、ネーミング、技術的思想及びアイディア等を本公募企画との関連の有無にかかわらず作
出し、使用する場合があることを承諾し、一切の異議を申し立てしないこととします。
・提案の内容は実際の建物に採用する場合があります。
・本コンペは設計の業務依頼等を行うものではなく、あくまでもアイディアを募集するものですが、提案内容を実施することとなった場合、必要に応じ打ち合わせ
等への対応をお願いする場合があります。
・実施段階において提案内容から変更を加える場合があります。
・本公募企画の応募作品の著作権は応募者に帰属しますが、入賞作品の広告物等への使用権は主催者である渋谷宮下町リアルティ株式会社（以降、主催者）が保有
し無償で利用できるものとします。その際、応募者は応募作品に関し著作者人格権を行使しないものとします。
・応募要項に記載された事項以外について取り決める必要が生じた場合、主催者の判断により決定します。応募者は、その内容に同意できなかった場合は応募を撤
回できますが、応募にかかった一切の費用は返却いたしません。
・賞金は源泉税、復興特別所得税などの税金を控除した金額をお支払い致します。
・未成年の方については、受賞した場合に親権者の同意書が必要となります。
・受賞者の氏名、年齢、経歴などは、印刷物、ウェブサイトおよび報道機関で公表させていただきます。
□ 同意します
個人情報について
個人情報は、提出物の受付や問い合わせ、審査の結果通知、その他、本公募企画の業務で必要と思われる事項、および本公募企画が対象とする施設についての案内
をするために、主催者である渋谷宮下町リアルティ株式会社及び共催者である東京急行電鉄株式会社、大成建設株式会社、サッポロ不動産開発株式会社、東急建設
株式会社の各社と主催者が指定する者にて利用させていただきます。原則として、法令の規定に基づく場合を除き、ご本人の承諾なしに、それ以外の目的で個人情
報を利用または第三者に提供することはいたしません。
提出日：年　月　日　氏名　※署名と捺印は必須です。
応募者が未成年の場合は、親権者が署名・捺印をしてください。
※A4縦の紙に出力し提出して下さい。データ提出は受付けません
※応募は一人（一グループ）につき一作品とし、複数の作品を応募することはできません
※「主提案用紙」裏面にテープ、糊、ステープラー等で固定してください
□ 同意します
印

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